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    1例PICC拔管相关感染性血栓合并脓毒血症的观察与思考.doc

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    1例PICC拔管相关感染性血栓合并脓毒血症的观察与思考.doc

    1例 PICC拔管相关感染性血栓合并脓毒 血症的观察与思考 何彩红 王辰 张清霞 陈忠燕 甘肃省妇幼保健院 摘 要 PICC拔管是临床治疗中常用技术, 不仅用快速办理血补液、营养支持对症, 也 用于癌症患者化疗药物治疗, PICC置管术临床应用广泛, 适应症广, 但置管期 间护理与拔管术后护理也应引起重视。本文报告 5例PICC拔管后患者, 由于医 护人员及患者均对相关并发症风险意识认识不足, 存在一定侥幸心理, 在拔管 后次日局部出现异常变化, 体温升高, 对症处理。同时严密观察, 经过 2 d治疗 后体温恢复正常, 2 周后冶愈出院。通过这一病例带给医患双方的思考就是, 谨 记风险, 严密观察, 发现问题及时处理。本例治疗过程中不仅浪费了医疗资源, 也可能对患者造成一定负面影响, 我们通过及时有效的处理, 努力将风险降到 最低, 患者最终治愈出院。 关键词 PICC; 并发症; 感染性血栓; 脓毒血症; 作者简介何彩红 1987- , 女, 汉族, 甘肃会宁人, 大学本科, 护师, 主要 从事临床护理工作。 作者简介张清霞 1974- , 女, 汉族, 甘肃兰州人, 大学本科, 副主任护师, 主要从事临床护理管理工作。 经外周置入中心静脉导管 PICC, Peripherally in ⁃serted central catheters 是经肘部贵要静脉、 正中静脉或头静脉穿刺, 导管尖端达上腔静脉的深静脉置管 技术[1], 因其安全、可靠、留置时间长等优势在临床广泛应用, 但其在使用过 程中常出现与导管相关的并发症, 尤其是导管相关血行感染和导管相关性血栓 是长期深静脉置管的严重的并发症, 可使患者住院时间延长, 甚至增加病死率 [2]。但置管期间可能发生各种并发症, 尤以导管相关性感染、血栓、败血症风 险居高[3]。脓毒血症是指细菌侵入血液循环, 持续存在, 迅速繁殖, 产生大量 毒素, 引起严重的全身症状者[4]。本科室于 2016年3月发生1例 PICC导管相 关感染性血栓合并脓毒血症患者, 通过积极治疗与护理, 已痊愈, 并持续 1年 的随访, 预后良好, 无后遗症, 现报道如下。 1 病例介绍 患者陈, 女, 43 岁, 2008年行左乳癌改良根治术, 术后行AC-T 方案化疗8 个疗程。2014年12 月15日门诊以“乳癌术后、骨转移”入院, 拟行 NP 诺维 本卡铂 方案化疗, 即行右贵要静脉超声引导下改良塞丁格技术 PICC 置管, 顺利化疗3周期。2015 年3月 1日拟行第四次化疗入院, 化验检查血常规、凝 血、 D-二聚体、 生化均无异常, 上肢血管超声检查亦无异常;行PICC导管维护时, 肉眼可见穿刺点周围 10 cm区域 与贴膜大小等同 发红、疱疹样表现, 皮温略 高, 左臂围肘上/下 10 cm处较右侧同部位1/1 cm;自诉入院前7 d 置管部位有 疱疹, 未处理, 近 2日疱疹渐多轻微胀痛。化验、超声检查均正常, 予局部硫酸 镁湿敷, 次日局部皮肤暗红, 自觉症状较前明显好转, 3月3日行NP 方案化疗, 化疗过程顺利, 亦无不适。化疗结束后, 遵医嘱当日拔除 PICC导管, 予导管尖 端培养, 预防性给予低分子肝素钙 6 150 u抗凝处理, 患者自诉右上肢肿胀略缓 解, 继续严密观察。3月4日0600测T39.5℃, 见穿刺点有脓性分泌物, 皮温 升高, 测臂围肘上/下10 cm处, 左侧较右侧3/3 cm, 患者自诉夜间右上肢肿 胀不适, 反复挤压穿刺处 。遂查双上肢彩超提示贵要静脉考虑血栓形成, 查 D-二聚体1.15 mg/L, 当日体温最高达40℃, 抽取血培养及药敏试验。给予补 液、抗感染、降温、抗凝等对症支持治疗, 严密观察。 3月6日导管培养与血培养均报告金黄色葡萄球菌感染, 查B超右贵要静脉高 回声、局限性附壁血栓形成, C-反应蛋白48.69 mg/L, 白细胞3.01109/L, 谷 丙转氨酶66.9U/L、谷草转氨酶 71.5U/L, D-Dimer3.34 mg/L, 专科会诊 1 导 管相关感染; 2 右侧上肢静脉血栓; 3 脓血症。根据药敏测试结果予抗炎、 抗凝、升白细胞及保肝治疗。3 月7日体温降至正常。3月10日谷丙转氨酶 161.3U/L、谷草转氨酶 122.6U/L, D-Dimer1.31 mg/L, 即停用万古霉素, 改为 左氧氟沙星注射液抗炎治疗。3月11日B超贵要静脉血栓形成并部分机化, 头 静脉内径增宽并局限性附壁血栓形成。3月 13日查B超右侧贵要静脉内等回声 团块1207 mm, 考虑血栓并部分再通, C-反应蛋白及生化检验结果恢复正常。 抗凝治疗下有新鲜血栓形成, 转介入科治疗。行静脉造影提示右上肢浅静脉可 见少量散在贴壁充盈缺影, 深静脉未见充盈缺损, 上腔静脉造影剂回流迅速, 给与抗凝、 活血、 抑酸及扶正支持治疗, 4 d后右测得上肢肿胀明显缓解, D-Dimer 0.7 ug/ml。3月18 日治愈出院, 继续口服华法林抗凝药物。 2 护理 2.1 心理护理 患者携带PICC出现导管相关性感染性血栓合并脓血症导致拔管心情紧张, 对后 续治疗效果表示担忧, 表现恐惧、焦虑、悲观情绪。护理人员密切观察患者心理 状况, 主动积极给予患者讲解疾病的原理及预后, 鼓励并疏导其悲观的心理, 引导患者树立战胜疾病信心。 护理人员积极主动鼓励家属积极参与到整个护理过 程中, 鼓励家属多探望和陪伴, 给予关心和支持, 帮助患者解除思想顾虑。 此患 者通过护理人员及家属的心理疏导及支持, 其紧张恐惧情绪得以缓解, 能积极 地配合治疗与护理。 2.2 患肢护理 嘱患者卧床休息, 抬高患肢 2030。每班测量臂围、指导握拳, 做好交接班, 并 做详细护理记录, 禁止按摩、挤压患肢, 禁止患肢测血压、静脉注射, 并给予 25硫酸镁湿敷, 缓解患肢肿胀。 2.3 溶栓、抗凝治疗护理 导管培养与血培养报告为金黄色葡萄球菌感染, 患者发生导管感染性血栓, 对 于CRSBI 患者, 不推荐应用尿激酶和其他溶血栓药作辅助治疗[5], 因此, 此患 者首选抗炎、抗凝处理, 而非溶栓, 溶栓会引起全身性感染。患者给予左氧氟沙 星注射液静脉滴注抗炎治疗, 皮下注射低分子肝素钙 6 150单位, 2 次/d。在抗 凝过程中, 同时监测凝血时间和凝血酶原时间、 血小板计数, 以便及时调整药物 剂量;观察患者有无皮肤、 黏膜出血;进行各种注射后, 按压穿刺点510 min, 生 活护理由护士协助, 指导床上活动时防止身体各部位与硬物碰撞。 2.4 病情观察与护理 PICC相关性血流感染发展为感染性血栓并出现脓血症, 应考虑感染性休克、多 脏器功能衰竭、DIC、肺栓塞等。护理过程中重点观察生命体征、神志、尿量、 出血倾向等, 观察患者意识、皮肤颜色、体温变化, 记录每小时尿量。发现异常 立即报告医生。此患者体温最高达 40℃, 给予补液、抗感染、降温、抗凝等对 症支持治疗, 使用心电监护仪持续监测, 观察患者意识及皮肤颜色、温度变化, 记录每小时尿量, 以早期发现休克征象。每 2 h测量1次体温, 高热时给予温水 全身擦拭降温, 体温达38.5℃以上时遵医嘱予口服布洛芬胶囊20 mg, 及时擦干 汗液, 经过积极治疗护理, 患者体温达正常。 2.5 导管的护理 肉眼可见患者穿刺点周围 10 cm10 cm区域红肿、疱疹样表现, 皮温略高, 当 怀疑导管相关感染时, 应立即拔除周围静脉导管, 并进行导管与外周血标本的 培养 推荐级别B [6], 在化疗结束后, 当日拔出 PICC导管。大多数导管相关 性血流感染仅用抗菌药物治疗难以治愈, 如不拔除导管, 感染将难以控制, 本 例经血管外科专家会诊后给予拔管。拔管前做好抢救用物准备, 拔管时患者平 卧、 患肢平放低于心脏水平, 在心电监护仪密切监测下缓慢匀速地退出导管, 拔 管后局部按压30 min, 送导管培养, 拔管过程中均存在栓子脱落、引起肺栓塞 的风险, 应密切观察患者呼吸频率、节律、脉氧饱和度变化, 有无突发呼吸困难 等肺栓塞症状, 嘱患者拔管后 24 h内勿大声笑、咳嗽, 以免引起出血。此患者 拔管过程顺利, 无任何不适。 2.6 出院随访 其内容包括指导华法令药物的正确用法, 督促每周检测凝血功能, 根据凝血功 能对抗凝药物用量进行指导, 提醒患者按时来院全面复查。随访时间出院后1 个月, 每周电话随访 1次, 23 个月每2周电话随访 1次, 46个月每月电话随 访1次。本例患者能够严格按医嘱服药, 分别于出院后 1个月、3个月、6个月 来院复查, 全身情况良好, 没有继发血栓和其他并发症发生。 3 讨论 3.1 导管相关感染识别误区 患者自诉入院前7 d出现PICC置管部位有有疱疹, 轻微胀痛, 各项检查均正常, 此时导管已有相关潜伏感染的征象, 与皮肤过敏相似未予以重视。 某些皮肤高敏 患者, 对置管及治疗过程中引发静脉炎及皮肤感染。 患者皮肤寄生菌可经穿刺点 沿导管表面入侵并移行至导管尖端而造成菌血症或脓血症[7]。对于发生皮肤过 敏应与导管感染相区别, 怀疑有导管相关感染时, 应进行外周血培养, 以明确 是否有感染, 与皮肤过敏相鉴别。 3.2 化疗时机的正确选择 此患者在入院后第二天给予 NP 方案化疗, 化疗过程顺利, 无不适, 化疗药物等 高浓度、高渗性、强刺激性药物也是引起 CRI 的主要危险因素不到位[7]。对于 此患者化疗药物损伤血管内壁, 也是引起导管感染的因素之一。 患者入院表现为 PICC置入管侧不适, 不建议急于使用化疗药物, 应在诊断明确之后给予对症处 理性药物, 将损伤降到最低。 3.3 拔管后宣教不到位 加强置管期间宣教观察与护理, 在拔管后高危因素解除, 忽略了宣教观察及护 理意识, 拔管后护理人员未重视患者诉右上肢肿胀不适, 患者亦未及时向医护 人员反应, 而自行反复挤压穿刺处。 医护人员应重视拔管后宣教重要性, 切不可 忽视严重后果, 告知患者拔管后可能发生各种并发症可能, 在PICC 管拔除后如 有任何不适, 应及时联系医护人员, 切不可自行处理, 以免引起严重并发症。 3.4 痕迹化管理 在护理过程中, 应做好严密的记录, 如拍照片、测量、文字记录及监测等, 包括 交接班记录和留下相关医疗证据, 最大化降低人为主观思想误差, 通过查看患 者保留下来相关文字、图片、电子档案等资料来观察患者的病情发展情况以及用 药的有效性, 既可以留下印记, 可供日后查看。 参考文献 [1]Fearonce G, Faraklas I, Saffle JR, et al.Peripherally inserted central venouscatheters and central venous catheters in bum patientsa comparative review[J].JBum Care Res, 2010, 31 1 31-35. [2]Haddow G.Management of peripheral intravascular devices[J].Best Practice, 1998, 2 1 1329. [3]陈灏珠, 林果为.实用内科学 13版 [M].北京人民卫生出版社, 2009. [4]莫荣浩.老年脓血症患者检测血浆 NAP和 Hs-CRP的临床价值[J].中国当代医 药, 2013 02 96-97. [5]邹鹤娟, 李光辉.血管内导管相关感染诊断和处理临床指南美国感染病学会 2009年更新[J].中国感染与化疗杂志, 2010 02 81-84. [6]方强.血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 [J].中国实用外科杂 志, 2008 06 413-421. [7]曾华萍, 左描绘.乳腺癌患者 PICC置管相关性血流感染及预防的研究[J].护 理实践与研究, 2012 12 32-33.

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