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    1例难治性心力衰竭伴大量腹腔积液病人的护理.doc

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    1例难治性心力衰竭伴大量腹腔积液病人的护理.doc

    1 例难治性心力衰竭伴大量腹腔积液病 人的护理 水克冬 沈莹 费秀霞 张学萍 江苏省太湖康复医院 徐州市中心医院 关键词 难治性心力衰竭; 腹腔积液; 护理; 作者简介水克冬 单位214086, 江苏省太湖康复医院; 作者简介费秀霞 单位214086, 江苏省太湖康复医院; 作者简介沈莹 通讯作者 单位221009, 徐州市中心医院。 作者简介张学萍 通讯作者 单位221009, 徐州市中心医院。 基金江苏省预防医学科研课题, 编号Y2015073 难治性心力衰竭 refractory heart failure, RHF 指在大面积心肌损伤、严 重先天性心血管畸形、 心瓣膜病等严重器质性心血管疾病的基础上, 临床表现为 持续性顽固性左、右心力衰竭或全心力衰竭, 且对传统抗心力衰竭治疗反应差, 以病情进展迅速、治疗难度大、预后差、病死率高为特点的一类心力衰竭[1]。 持续慢性右心衰竭可致心源性肝硬化, 晚期可出现肝功能受损、 黄疸及大量腹腔 积液[2]。腹腔积液是肝功能失代偿的一个标志, 病人预后较差[3]。难治性心力 衰竭伴大量腹腔积液的病人在临床较少见。2017年1月江苏省徐州市中心医院 心脏重症监护室 CCU 救治了 1例难治性心力衰竭伴大量腹腔积液的病人, 通 过对症支持治疗、 腹腔穿刺引流及细心护理, 病人临床症状缓解, 病情得到有效 控制。现将护理总结如下。 1 病例介绍 1.1 一般资料 病人, 男, 69岁, 因“反复胸闷, 憋喘10年, 加重伴腹胀纳差半月”, 于2017 年1月 9日收治入 CCU, 病人10年前劳累后出现气短、胸闷、憋喘, 活动后加 重, 于当地医院诊断为“扩张型心肌病、心力衰竭”, 此后病人长期服用地高 辛、 呋塞米、 螺内酯等药物, 症状仍时常出现, 劳累及感冒后易发, 伴周身乏力, 活动耐量下降, 反复住当地医院治疗, 效果不佳。 病人半月前无明显诱因情况下再发胸闷、憋喘, 伴腹胀纳差, 夜间无法平卧入睡, 为进一步诊治入住 CCU。病 人入院时意识清醒, 精神差, 乏力, 主诉轻微胸闷、气喘, 食欲差, 时有恶心。 查体体型消瘦, 面色灰暗, 巩膜黄染, 颈静脉怒张, 肝颈静脉回流征阳性, 腹 部高度膨隆, 腹围 119cm, 叩诊浊音, 移动性浊音阳性, 双下肢轻度水肿, 皮 肤粗糙伴色素沉着。 入院Branden评分10分, 自理能力改良Barthel指数 MBI 评分30 分, 防跌倒、 坠床评分 9分, 疼痛评分 4分。 生命体征体温 36.5℃, 心 律绝对不齐, 心率 48/min56/min, 脉率40/min52/min, 血压122/55 mmHg 1 mmHg0.133kPa , 呼吸22/min, 血氧饱和度 SpO2 96。血气分析提示pH 7.402, 动脉血氧分压 PO2 87.2mmHg, 动脉血二氧化碳分压 PCO2 29.6mmHg。 心电图提示心房颤动伴慢心室率。心脏彩色多普勒超声提示全心增大, 左房 53mm, 左室 71mm, 射血分数21, 轻度肺动脉高压, 双侧胸腔积液, 左侧深约 30 mm, 右侧深约15 mm。腹部彩色多普勒超声提示腹腔见大量游离液性暗区, 最深约152 mm。全腹部 CT示肝硬化、脾大、大量腹腔积液、胆囊结石、双侧 胸腔积液、心脏增大。血生化示血钠125.9mmol/L, 血钾5.95 mmol/L, 肌酐 257.3μmol/L, 估算肾小球滤过率 23.7mL/min/1.73m, 白蛋白32g/L, 总胆红 素56μmol/L, 直接胆红素 42μmol/L, 转氨酶轻度增高;肝纤维四项均高于正 常数值;血小板7310/L;血B型钠尿肽 BNP 1 560.4pg/mL;肌钙蛋白I cTnI 0.13ng/mL。 入院诊断扩张性心肌病;房颤;肾功能不全;肝硬化伴大量腹腔积液; 心功能Ⅳ级 NYHA 分级 。入院后急查地高辛浓度, 1月10日地高辛浓度回报 危急值2.71ng/mL, 提示地高辛中毒。 1.2 治疗 病人心功能不全以右心衰竭为主, 同时合并地高辛中毒、大量腹腔积液、水电解 质紊乱等, 遵医嘱应用多巴胺、多巴酚丁胺强心、托拉塞米利尿、腹腔穿刺引流 减轻腹部压力、纠正低蛋白血症、补充高渗性氯化钠、对症支持等治疗, 病人精 神逐渐好转、胸闷憋喘症状缓解、腹胀程度减轻、夜间可平卧入睡、水电解质逐 渐恢复正常, 未发生恶性心律失常, 于2017 年1月22日症状好转出院。 2 护理 2.1 病情观察及生命体征的监测 病人入住CCU后予以绝对卧床, 持续氧气吸入 3L/min, 持续心电监护, 监测心 率、心律、脉率、血压、血氧饱和度、呼吸等生命体征, 监测意识、面色、瞳孔 等变化, 观察有无洋地黄中毒特征性心律失常如室性期前收缩二联律、三联律、 多源性期前收缩等, 该病人地高辛中毒合并高钾血症, 入院后暂停服用地高辛, 我们重点观察在房颤基础上有无引起房室传导阻滞等缓慢性心律失常, 病人入 院3d后心房颤动, 心室率上升至60/min72/min, 复查地高辛浓度为1.8ng/mL。 病人全心衰竭, 同时出现肺循环瘀血及体循环瘀血的表现, 由于右心排血量减 少, 肺瘀血缓解, 呼吸困难症状反而有所减轻, 护理过程中密切观察病人有无 心衰加重的症状, 如胸闷、气喘、胸痛、呼吸频率异常、呼吸困难、咳嗽咳痰、 端坐呼吸、呼吸音等变化;密切观察病人恶心呕吐有无改善、有无黄绿视及视物 模糊等情况, 发生恶心呕吐时立即将病人头部偏向一侧, 以防发生误吸, 保持呼吸道通畅, 床边备用吸引器, 遵医嘱予保护胃黏膜及止吐药物应用, 静脉补 充容量, 床栏保护, 保证病人安全。 2.2 大量腹腔积液的观察及护理 腹腔积液产生是一个渐进的过程, 腹腔积液多见于慢性右心衰竭晚期的病人, 并发大量腹腔积液为病情变化的严重阶段。 其发生机制主要是持续慢性右心衰竭 可致心源性肝硬化, 肝毛细血管压力升高, 使液体渗入肝组织间隙, 然后经淋 巴管渗透至肝包膜而入腹腔;肝功能减退使蛋白合成及摄入减少, 低蛋白血症时 血浆胶体渗透压降低, 血管内液外渗;同时大量腹腔积液形成后, 有效循环血量 减少, 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活及抗利尿激素分泌增多, 导致肾小球 滤过率下降及肾小管对水钠的重吸收增加, 发生水钠潴留, 引起循环功能障碍, 进一步加重了腹腔积液。 病人大量腹腔积液, 腹部胀痛明显, 入院后第 2日在超声引导下予以腹腔穿刺 引流腹腔积液以及静脉输注人血白蛋白等治疗, 密切观察病人腹腔积液的增减 情况及腹围的动态变化, 病人的主诉症状加重或有异常时, 及时汇报医生。 每天 0730在相同标记点水平、平卧位测量腹围并做好记录;密切观察引流液的量、 颜色、 性状, 妥善固定引流管, 避免扭曲, 保持引流管通畅, 首次放液 1 000mL, 其后每天放腹腔积液 1 000mL3 000mL;密切观察穿刺处有无渗液、渗血, 穿刺 处每天严格消毒并更换敷料, 如有潮湿或污染则及时更换, 引流袋低于腹腔 60cm, 每日更换, 防止感染, 每班交接并记录。 1月20日病人腹围降至98cm, 腹 腔引流管引流液500 mL, 病人体温正常, 腹痛腹胀减轻, 予以拔除腹腔引流 管。 2.3 电解质及酸碱平衡的监测与护理 心力衰竭进行性恶化的病人, 常因严格的低盐饮食、肾过滤不足或稀释功能障 碍、使用排钠性利尿剂而发生低钠血症, 出现心力衰竭加重、水肿加重, 甚至出 现精神症状[4]。该例病人检验结果显示血钠 125.9mmol/L, 血钾5.96mmol/L, 同时伴有肌酐257.3μmol/L, 加强了对电解质特别是低血钠、高血钾的监测和 管理。严格记录24h 出入液量, 尤其是尿量的变化。每班监测病人的生命体征、 意识、 瞳孔以及四肢肌力肌张力情况, 动态监测病人的血电解质水平, 根据检验 结果随时对治疗进行调整。 对于大量腹腔积液并发中度低钠血症的病人, 如何平 衡钠和水的摄入是护理的难点。 根据血钠水平结合医生的补钠方案共同制定病人 的饮食方案, 入院初期病人中度缺钠及低蛋白血症, 予适当增加咸菜及咸鸭蛋 及高蛋白食物的摄入;控制病人的饮水量每天1 000mL;应用 血清钠正常值 142-血清钠测得值 体重0.6的公式计算需补钠量 mmol/L , 再用 17mmol/L Na相当于 1g NaCl进行换算[5], 每日遵医嘱以3氯化钠进行纠钠治 疗, 应用静脉输液泵以 10 mL/h 的速度泵入, 均匀、定量、持续补钠, 使病人的 血清钠浓度缓慢而持续地上升并稳定在正常水平。 同时对高血钾能引起的心律失 常、酸中毒等各种临床表现加以密切观察和记录。 2.4 舒适护理 病人因大量腹腔积液导致腹腔压力增高, 腹部皮肤紧绷, 腹部胀痛感强烈, 协 助其取舒适半卧位或右侧卧位, 使用气垫床, 背部垫软枕, 下肢适度抬高, 足 部垫软枕, 使用润肤霜涂抹于腹部缓解紧绷感, 运用放松技术分散病人注意力, 及时引流腹腔积液, 减轻病人疼痛;病人腹壁皮肤变薄, 抵抗力差, 容易发生破 损和感染, 翻身时避免腹腔引流管打折和心电监护连接线压于腹部引起器械性 压疮, 同时使用减压敷料保护骶尾部等骨隆突处皮肤, 预防压疮的发生;协助病 人下肢主动及被动运动, 预防下肢深静脉血栓形成;做好病人的洗漱、饮食、排 便等日常生活护理, 提高病人日常生活质量, 关心、 支持和尊重病人, 积极与病 人及家属沟通, 特别在行创伤性操作时, 做好对病人的解释工作, 取得理解和 配合, 满足病人的诉求, 促进病人的生理和心理舒适。 3 小结 病人已进入心力衰竭 D期, D期心力衰竭因为治疗手段的局限性, 患病率持续增 长, 生存期较短;年龄、躯体的虚弱及心理社会问题等影响 D期病人治疗结局和 治疗方式的选择[6]。综合考虑该病人的年龄、全身基础疾病及病人家庭经济状 况等因素, 未予病人运用新活素、左西孟旦等新型药物及机械辅助装置、超滤、 等候心脏移植等治疗手段, 本次住院主要应用传统药物联合治疗, 以达到改善 临床症状、提高生活质量、减少并发症的目的。护理人员在护理该病人过程中积 极遵医嘱施行各项治疗、严密观察病情及生命体征、加强腹腔积液及水电解质、 肝肾功能变化等的监测与护理, 并充分考虑了病人的生存欲望和生存质量, 将 姑息护理与临终关怀纳入护理计划, 对病人及家属做好心理护理及健康教育。 病 人在治疗期间, 症状得到缓解, 未发生相关并发症, 生活质量显著提高。 参考文献 [1]陈怿, 童华生, 江东新, 等.难治性心力衰竭的内科治疗进展[J].中国急救 医学, 2014 8 757-761. [2]尤黎明, 吴瑛.内科护理学[M].北京人民卫生出版社, 20121. [3]Fredric D, Gordon MD.Ascites[J].Clin Liver Dis, 2012, 16 2 285-299. [4]杨云贵, 蔡吉芬, 胡东升, 等.老年慢性心力衰竭合并低钠血症 59例临床分 析[J].昆明医学院学报, 2011, 32 9 96-98. [5]朱群仙.肝硬化患者并发低钠血症的原因分析及护理[J].中国实用护理杂志, 2011, 27 4 20-21. [6]Fang J C, Ewald G A, Allen L A, et al.Advanced stage D heart failurea statement from the Heart Failure Society of America Guidelines Committee[J].Journal of Cardiac Failure, 2015, 21 6 519-534.

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