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    1例内镜下OTSC吻合系统治疗食管气管瘘病人的护理.doc

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    1例内镜下OTSC吻合系统治疗食管气管瘘病人的护理.doc

    1例内镜下OTSC吻合系统治疗食管气管 瘘病人的护理 马颖丽 王莹 天津医科大学总医院 关键词 食管气管瘘; OTSC 吻合夹; 护理; 作者简介马颖丽, 主管护师, 本科, 单位300052, 天津医科大学总医院; 作者简介王莹, 单位300052, 天津医科大学总医院。 食管气管瘘可见于多种病因, 如恶性肿瘤、创伤、腐蚀性损伤、食管憩室、长期 气管插管或气管切开等, 其临床表现以进食或吞咽后突发呛咳、 伴胸痛及大量脓 痰、继而出现反复的肺部感染, 如不积极治疗, 其中位生存期仅1周6周[1]。 既往对于食管气管瘘病人的治疗, 多集中在外科手术修补术或支架植入术, 但 多适应性窄、创伤大, 术后易发生胸腔感染、出血、支架滑脱等并发症;OTSC吻 合夹系统是2008年德国Ovesco Endoscopy公司推出, 国内鲜有报道, 多处于实 验应用阶段[2-3]。国外已成功将该系统用于瘘管、吻合口瘘、穿孔、出血等疾 病中[4]。我科胃镜室首次将该系统用于 1例食管憩室所致食管气管瘘病人, 现 报道如下。 1 病例介绍 病人, 女, 55岁, 于2015年12月9日入院, 主诉间断腹痛2年, 加重3d, 出 院诊断为食管气管瘘、食管憩室、慢性胃炎、肺感染。病人于入院前无明显诱因 出现腹痛、 剑突下疼痛伴背部放射痛, 疼痛持续约 15min可缓解, 进食后胃部胀 满不适, 半卧位时可缓解, 伴反酸、 烧心偶有呃逆, 于胸科医院检查怀疑冠心病, 自服速效救心丸后未见明显改善;入院前3d 疼痛加重, 晨起有咳嗽咳痰, 痰为 白色泡沫痰, 遂门诊查胃镜显示食管憩室。病人支气管扩张病史 30 年, 股骨胫 骨折8 年, 体温36.0℃, 脉搏 73/min, 呼吸 16/min, 血压120/70mmHg 1mmHg0.133kPa , 听诊双肺呼吸音粗, 双肺底可及湿罗音, 化验回报白细胞 4.4010/L, 中性粒细胞百分比 52.6, 行上消化道造影示食管憩室伴食管气 管瘘, 遵嘱予禁食水、抑酸、抗感染、化痰、补液营养支持治疗。病人于 10日 行鼻胃肠管置入术, 后给予肠内营养液持续泵入, 病人未诉腹痛腹胀等不适;胸 CT示食管左侧壁仍可见囊状影, 左肺多发磨玻璃密度影, 考虑感染性病变;18 日行支气管镜检查, 进行左下叶背段灌洗刷片, 结果回报气管慢性炎症, 痰培养为铜绿假单胞菌, 仍偶有咳嗽、咳痰, 无发热症状, 继续抗感染治疗;于12 月24日行食管气管瘘 OTSC封闭治疗, 术后体温不高, 疼痛情况较前明显减轻, 伴咳嗽咳白色黏痰, 继续抗感染、止咳化痰、营养支持治疗;12月30 日咳嗽咳 痰明显减轻, 行上消化道碘油造影示未见造影剂流入支气管, 瘘口封闭良好, 12月31 日好转出院。术后 1周复查时将鼻肠管拔除, 可经口进食。3个月复查 胃镜显示OTSC吻合夹已脱落, 未见憩室, 贲门闭合良好, 胃底黏膜光滑。 2 手术过程 OTSC系统由施夹帽、线绳和手轮组成, 配有 2种辅助器械即内镜锚和钳式双臂 抓取器, 有助于更有效地抓取组织。内镜医生插入胃镜, 食管进境距门齿 32cm 见食管瘘口, 进入瘘腔内清洁, 用内镜锚于瘘口周边针刺黏膜组织, 将内镜前 端透明帽对准瘘口, 负压吸引将瘘口及周边黏膜组织吸引进透明帽内, 旋转手 轮, 释放 OTSC夹, 将瘘口夹闭, 局部无出血, OTSC夹操作时间182s。 3 护理 3.1 疼痛管理 胸骨后疼痛是消化内科疾病常见的一种临床症状, 如食管癌、返流性食管炎、食 管裂孔疝等[5], 常与冠心病相混淆, 甚至盲目按冠心病治疗, 延误病情, 这就 需要医生能正确、 快速鉴别并明确病因。 冠心病的典型症状为突发性胸骨后疼痛, 疼痛性质为紧缩和压迫性, 含服硝酸甘油后会有缓解, 该病人曾在胸科医院服 用硝酸甘油疼痛不能缓解, 且伴有反酸烧心症状, 心电图无明显异常, 可明确 非心肌缺血所致。 近几年疼痛已成为第五生命体征, 避免疼痛是病人最基本的权 利之一, 因此责任护士要及时听取病人主诉、 评估疼痛评分, 在排除腹部脏器穿 孔的情况下, 遵嘱给予疼痛干预, 指导病人舒适体位, 可应用音乐镇痛法、 肌肉 松弛镇痛法及分散病人注意力等方法减轻疼痛导致的不良感受[6]。 3.2 呼吸道管理 食管憩室内由于长时间食物残渣残留, 易引起憩室炎症、 穿孔, 导致食管与气管 相通, 食物和唾液、胃内物会误吸入气管, 导致肺感染、甚至窒息, 该病人有明 显的肺部感染表现, 因此呼吸道管理是其护理重点。 指导病人尽量取半卧位, 可 有效防止胃液反流;由于病人卧床、鼻肠管置入等原因, 鼻咽部分泌物增多, 痰 液排出困难, 导致病人身体和心理的双重障碍, 护理人员要及时消除病人的心 理负性情绪, 告知病人有效咳痰的重要性, 指导其正确的雾化及排痰方法, 协 助其翻身拍背;根据痰培养药敏实验结果选择敏感抗生素;如痰液黏稠不能咳出 的病人, 可应用支气管镜吸痰。 3.3 营养支持治疗 食管气管瘘病人由于长时间进食状况差, 往往存在营养不良, 营养支持则成为 食管瘘治疗中首要解决的问题。 该病人入院后第 2天即进行了胃镜下鼻胃肠管置 入术, 前期经鼻胃肠管输入营养的目的主要是能供给机体营养, 减少肺部感染, 提高抵抗力, 有助于恢复消化道的正常功能[7]。护理要点如下 1 妥善固定 鼻部采用专用透气鼻贴、面部应用高举平台固定法固定螺旋鼻肠管, 标识清楚, 标记鼻肠管插入深度, 并班班观察及交接班, 如发现鼻肠管移位、脱出、堵塞等 异常情况, 及时与医生沟通处理;为了避免医疗器械相关性压疮, 要定时更换粘 膏并清理鼻腔, 保持清洁; 2 保持通畅每次病人输注营养液前后、推注药物 前后, 均要用温度适宜的生理盐水或温开水 30mL冲洗鼻肠管, 防止营养液或药 物粘附于管壁造成鼻肠管堵塞。 一旦出现堵管, 可低压冲洗或负压抽吸, 严禁高 压冲洗以免管路爆裂。 3 肠内营养的护理[8]遵循只要肠道有功能就进行肠 内营养的原则, 我科应用复尔凯肠内营养泵持续泵入方式, 开始速度 20mL/h, 无不适症状后逐渐加速;营养液的温度维持在 38℃40℃;严密观察不良反应如 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀等, 如出现给予相应处理。 3.4 舒适护理 鼻肠管置入期间由于管路接触黏膜时产生物理性刺激, 或翻身活动时牵拉管路 会引起不同程度的咽喉部不适和疼痛, 因此我们选择质地柔软、直径较小的 CH8 型号的鼻肠管, 大大减轻了病人的不适主诉。病人禁食水期间, 唾液分泌减少, 容易引起口腔黏膜干燥, 导致口腔感染, 因此要加强口腔护理, 保持口腔清洁、 湿润。保持病床整洁干燥, 调节温、湿度至适宜状态;保证病人充足的休息和睡 眠;同时积极启动病人的社会支持系统, 以便病人更好地配合治疗。 3.5 心理护理 病人病史较长, 就医过程复杂, 经济负担重, 导致一定程度的焦虑情绪, 心理 疏导要贯穿于整个治疗过程。 术前对病人讲解有关疾病知识和手术过程, 食管气 管瘘的病因、发生发展、治疗及预后情况, 尤其国内外应用OTSC治疗此类疾病 的成功案例, 让病人消除对疾病的恐惧, 建立战胜疾病的信念, 以最佳状态积 极配合治疗和护理。术后根据手术治疗的效果制定相应的护理方案, 从病情观 察、 活动、 饮食及潜在并发症等着手, 指导病人积极地适应术后一系列不适症状, 增强病人自我控制能力, 安全过渡到康复期。 3.6 潜在并发症出血及穿孔 OTSC吻合夹闭合瘘口或封闭出血部后恢复快, 并发症少, 但安全有效性取决于 发生部位、瘘口边缘组织黏膜情况及病人的一般情况[9], 有报道由于严重肺部 感染而死亡的病例[3-4]。该病人术后未发生出血或穿孔等并发症。但术后仍应 密切观察病人的血压、脉搏、呕吐及大便的颜色、性质和量, 如有活动性出血立 即报告医生, 并给予相应的治疗和护理, 尤其警惕迟发性出血的发生。 食管气管瘘病人一般病情危重、全身状况较差、多合并肺部感染, 及早的营养支 持治疗是术后感染控制、瘘口愈合的前期保证。而应用新兴的 OTSC 吻合夹系统 更安全有效, 病人术后恢复快, 未发生并发症, 在3个月复查时吻合夹脱落。 通过精湛的诊断技术、早期的营养支持、积极的抗感染治疗、精心的围术期护理减 轻了病人的痛苦, 提高了舒适度及满意度, 促进了病人早日康复。 参考文献 [1]孙晓艳, 孙宇田, 赵继红, 等.2例食管憩室支气管瘘影像学表现[J].中国 临床医学影像杂志, 2010, 21 3 225-226. [2]郭贺, 张修礼, 唐平, 等.OTSC 在经食管纵隔探查犬瘘口闭合中的作用[J]. 中华医学杂志, 2014, 94 22 1744-1746. [3]叶梦思, 周羽翙, 何云, 等.内镜下OTSC 吻合系统夹闭外伤性食管气管瘘 1 例[J].中国内镜杂志, 2016, 3 22 108-110. [4]Dogan UB, Akin MS, Yalaki S.Endoscopic closure of tracheoesophageal fistulas with the over-the-scope clip system[J].J Coll Physicians Surg Pak, 2014, 24 3 S193-S195. [5]辛海威, 方秀才, 柯美云.烧心反酸胸骨后疼痛[J].中国实用内科杂志, 2011, 31 12 968-969. [6]秦玲, 薛晓明.病人疼痛管理研究进展[J].中国护理管理, 2016, 16 1 121-124. [7]李艳春.经鼻肠管治疗食管气管瘘病人的护理[J].黑龙江医学, 2014, 8 38 972-973. [8]王小玲, 蒋雪妹, 戴垚.鼻肠管的运用及护理研究进展[J].中华护理杂志, 2014, 49 12 1506-1510. [9]王树朋, 郭瑾陶, 杨飞, 等.内镜下OTSC 在胃全层切除术中的闭合作用评价 [J].武警后勤学院学报 医学版 , 2016, 25 5 363-365.

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