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    1例重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征病人应用体外膜肺氧合治疗的转运及护理.doc

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    1例重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征病人应用体外膜肺氧合治疗的转运及护理.doc

    1 例重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征 病人应用体外膜肺氧合治疗的转运及护 理 常龙 广西壮族自治区柳州市工人医院 关键词 重症肺炎; 急性呼吸窘迫综合征; 体外膜肺氧合; 转运; 护理; 作者简介 常龙, 护师, 本科, 单位545005, 广西壮族自治区柳州市工人医院。 急性呼吸窘迫综合征 acute respiratory distress syndrome, ARDS 是由多 种原因所致的一种急性临床综合征, 主要病理特征为肺微血管通透性增高而导 致富含蛋白质的肺水肿及肺透明膜形成[1]。临床表现为不易缓解的急性进行性 缺氧性呼吸衰竭[2]。ARDS为临床最常见的呼吸危重症之一, 国内外学者对其进 行了大量研究, 但发病机制尚不明确, 治疗手段有限, 以机械性通气为主, 而 即便采用最优化的机械通气策略, 部分重症 ARDS病人仍难以纠正致命性低氧血 症, 病死率高达 3070[3]。体外膜肺氧合 extra-corporeal membrane oxygenation, ECMO 的主要原理是通过静脉内导管将静脉血引出体外, 然后经 过体外氧合器进行氧合并排除二氧化碳, 氧合后的血液再重新通过静脉或动脉 输回体内[4]。对ARDS 病人, EC-MO支持的主要目的是部分替代肺脏功能以维持 基本的氧合和通气, 让肺脏充分休息, 为原发病的治疗争取时间。 此外, 最大限 度地降低呼吸机支持水平, 预防和减少呼吸机相关肺损伤的发生[5]。有研究结 果显示, ECMO能改善重症 ARDS病人预后, 病因可逆的病人尽早 机械通气时间 小于7d 使用ECMO 治疗可能获得较好的临床效益[6]。我科于2017 年3月接到 周边医院请求, 收治 1例重症肺炎、呼吸衰竭并已发展为 ARDS的病人。该病人 在其他医院已依靠机械辅助通气, 且呼吸机参数设置水平较高, 考虑到病情凶 险, 转运至我院需约 1h车程, 为了保证路途安全, 经双方医护人员研究决定由 我院ECMO团队为病人建立ECMO辅助生命支持后实施转运, 最终将病人安全转运 入我院重症医学科。现将其转运过程及护理报告如下。 1 病例介绍 病人, 女性, 38岁, 因“咳嗽、咳痰伴发热 3d, 加重4h”于2017 年3月8日 以“重症肺炎、 呼吸衰竭”经病人居住地广西来宾市某二级甲等医院转诊至柳州 市某专科三级甲等医院。病人有活禽接触史, 3d前在无明显诱因情况下出现咳嗽、咳痰, 为黄脓痰, 伴发热, 最高体温40.1℃, 影像学检查提示双侧肺炎, 在当地治疗未见好转, 遂转入柳州该专科医院继续治疗, 既往体健。 病人进入该 院时血常规白细胞 810/L, 中性粒细胞87.51, 血小板11510/L;血生化 血钾2.8 mmol/L;血气分析pH7.32, 氧分压 PaO2 51mmHg 1mmHg0.133kPa , 二氧化碳分压 PaCO2 49 mmHg, 血乳酸浓度 Lac 4.3mmol/L。心电图及心脏 彩超未见明显异常。 入 ICU时病人呈昏睡状态, 体温39.2℃, 心率112/min, 律 齐, 无创血压 88/45mmHg, 血氧饱和度83, 呼吸30/min, 立即予以无创通 气;3h 后因病人黄色黏稠痰液增多, 呼吸窘迫, 于行气管插管并呼吸机辅助通 气, 氧浓度 FiO2 70, 呼吸末正压 PEEP 10cmH2O 1cmH2O0.098kPa , 并 给予肌松剂、镇静剂、镇痛剂, 同时持续泵注去甲肾上腺素, 维持平均动脉压 MAP 在 70mmHg, 复查血气, PaO285mmHg。3月9日病人体温39.4℃, 胸部X 线片显示两肺野散在斑片影。 3月10日病人氧合指数持续下降, 血氧饱和度83, 动脉血气PaO248mmHg, PaCO254mmHg, FiO2100, PEEP 15cmH2O, 并实施俯卧位通 气, 氧合改善不明显。3月11日病人严重低氧血症无改善趋势, 并出现尿量减 少的情况。经该院 ICU医生初步筛查, 符合 ECMO适应证, 并与家属沟通, 取得 家属同意后该院ICU 医生立即将病人病情及检查结果通过电话及微信报告给我 院ECMO 团队, 我院 ECMO团队经过判断符合 ECMO适应证, 立即派出一支 EC-MO 小组携带相关物品前往该院。 3月11日1930在建立好静脉-静脉模式 V-V 的 ECMO后病人外周血氧饱和度迅速上升至 100, 呼吸机FiO2下调至50, PEEP下 调至10cmH2O, 妥善固定管道后开始准备转运工作, 使用ECMO半小时后复查动 脉血气, PaO278 mmHg, PaCO242 mmHg, 心率 101/min, 血压110/62mmHg, 准备转 运至我院继续治疗。 2 转运管理 2.1 ECMO 的实施 2.1.1 ECMO 院外会诊流程 我院是广西桂中少数民族地区唯一拥有ECMO设备并能够独立开展ECMO治疗的三 级甲等综合性医院。 我院所在柳州市及周边县区的各医院已通过市重症医学会的 学术交流活动充分了解 ECMO的适应证和我院开展 ECMO的能力。 当某医院遇到需 要抢救的危重病人, 由该院重症监护病房的医生首先评估是否为 ECMO 适应证, 并与家属沟通达成使用意向, 然后通知我院 ECMO团队, 我院团队在初步了解病 人病情并确定适合使用后立即派遣 ECMO小组携带仪器设备及相关耗材乘救护车 前往开展抢救。 2.1.2 前期评估 本次院间转运全程道路均在市区内, 避开行车高峰期, 救护车单程行驶约需 1h。此外, 病人病情危重, 需要携带包括转运呼吸机、ECMO等仪器设备。为此, 我科制定了详尽的转运计划, 并进行细化和分工。我院 ECMO团队派出一个 4人 小组, 2 名医生、2名护士负责此次工作, 包括 ECMO置管、设备运转和对病人的 全程监护。救护车司机则调配我院急诊科院前急救经验丰富且熟悉路况的司机。由于对方医院在下午通知我院 ECMO团队, 因此转运时间选在晚下班高峰期之 后。 2.1.3 循环的建立 在实施前ECMO小组确定了治疗模式, 并与家属签署知情同意书。该病人因肺部 问题选择V-V模式, 采用经皮穿刺的置管方式, 并选择右侧颈内静脉和右侧股 静脉进行插管。小组中 2名医生分别负责颈内静脉和股静脉插管, 1 名护士负责 协助医生插管, 1名护士负责 ACT的监测和 ECMO管路的预冲。动静脉插管前使 用了彩超进行血管的选择和穿刺点的定位, 既保证了置管的成功, 也有效预防 了在多次盲穿后使用抗凝剂可能引发的血肿。采用 2葡萄糖酸氯己定消毒穿刺 点周围皮肤, 半径范围大于 15cm。整个过程在保证操作顺利的情况下, 限制病 房人员数量, 严格遵守无菌原则和消毒隔离规范, 防止感染。 2.2 转运前准备 2.2.1 物品准备 调用院前急救设备齐全的救护车, 备有心电监护仪、除颤仪、吸引装置、氧气瓶 共4瓶 及交流电源。 使用美国美敦力 Medtronic 体外膜肺氧合设备, 手动 离心泵处于备用状态, 将病人搬上担架前, 将 ECMO 电源切换为蓄电池工作状态, 并更换为便携式氧气管 小型氧气瓶 。ECMO 主机放置在我院工作人员专门设 计的便携式推车上, 车体小巧, 方便转移, 且机器不会移位, 并设计有安置膜 肺、离心泵和氧气瓶的卡槽。使用转运呼吸机、便携式监护仪、注射泵, 上述仪 器设备性能良好处于蓄电充足、性能良好的备用状态, 并配备电源线。此外, 还 准备了气管插管用物和带有安全阀的简易呼吸器, 以防意外脱管和呼吸机故障。 2.2.2 药品准备 该病人使用去甲肾上腺素泵注维持血压, 维库溴铵进行肌肉松弛, 并用咪达唑 仑镇静、芬太尼镇痛、肝素钠进行抗凝。同时也备有常用抢救药 如盐酸肾上腺 素、胺碘酮等 , 以防在途中发生心律失常甚至心搏骤停。转运前将药液全部配 好并贴好标识放置在无菌药箱内备用, 以克服救护车在行驶中的不便, 做到及 时更换所需药液。 2.2.3 家属准备 转运前ECMO医生就转运风险问题跟家属进行详细沟通, 并签署知情同意书。由 于该病人病情危重, 且救护车空间有限, 而在运输途中随时可发生病情变化, 建议家属另搭乘其他车辆前往目的地, 家属表示理解并且配合。 2.2.4 病人准备 妥善固定各个管路, 如ECMO置管、深静脉输液通道、气管插管等。对于管径粗、 血流量大的ECMO置管, 在确定最佳置管深度后缝合固定于皮肤;使用手术 3L贴膜防止颈内静脉穿刺点免受污染, 并固定导管于皮肤, 颈内静脉处置管使用弹 力绷带缠绕导管缠绕 1周后再缠绕病人头颅 1周固定;右下肢采用同上方法, 在 膝关节以上部分缝合固定, 使用3L敷贴保护股静脉处, 并用弹力绷带加压固定 于大腿根部。气管插管固定在位, 气囊压力合适 25cmH2O30cmH2O 。心电监护 导线固定在位, 且避开除颤区域;血压袖带固定在左上肢位, 指脉氧夹则固定在 右侧手肢。适当镇静并约束病人四肢, 防止病人躁动造成管道打折、滑脱。 3 转运护理 3.1 转运准备 建立ECMO 体外循环前检测病人活化凝血时间 ACT 的基础值。 循环建立后严密 观察病人呼吸和血流动力学的变化, 维持外周血氧饱和度稳定, 保证平均动脉 血压不低于60mmHg, 控制ACT在160s200s, 防止氧合器内血栓形成。 开始转运 前确定ECMO设备蓄电池满电、手摇离心泵处于备用状态, 各个管道处于安全固 定状态, 在与当地医院医护人员完成交接后开始实施转运工作。 3.2 上下救护车时的医护配合 由于救护车的可移动担架车紧临车后门, 在车厢内偏左侧, 右侧为固定座椅, 因此病人在上下救护车时是 ECMO设备在前病人在后。 根据该病人采用静脉-静脉 模式ECMO, 病人头侧有右颈内静脉置管, 右腹股沟部有股静脉置管, 故选择病 人头侧与车尾一致的方向, 以减少EC-MO管路与主机设备间的牵拉, 降低导管 滑脱风险。上下车过程中, 1人负责固定ECMO 管路, 2人负责控制担架车, 2人 负责搬运ECMO主机, 由负责固定管路者把握上下车节奏, 5人同步行动, 保证 过程无管路牵拉、打折和滑脱。及时做好与救护车气源、电源的切换。提前通知 我院重症医学科医护人员准备好床单位及所需仪器设备, 安排人员在医院指定 地点等待接应, 妥善安排好院内转运的最佳路线, 确保病人在抵达我院后院内 转运通道畅通。 3.3 转运途中的医护配合 3.3.1 分工协作 救护车空间有限, 车厢内仅有 3个医护座位, 还需摆放急救药品箱和必要的仪 器设备。而病人病情危重, 需要治疗和监护的项目更多, 因此只有明确分工、团 结协作, 才能确保安全。在我科这次派出的 4人ECMO小组中1名医生担任转运 的总负责人, 坐在驾驶室内, 负责指挥与协调;1名医生负责监测ECMO和呼吸机 参数, 面对机器的报警做出及时有效的处理, 并向前排医生报告;1 名护士负责 输液和药物的使用;另1名护士则负责生命体征监测和ECMO管路的固定, 并密切 观察置管处有无因抗凝原因引起的渗血与血肿。 3.3.2 并发症的观察护理 转运过程不同在院内或者病房内, 救护车的颠簸对转运医护人员有极大的挑战。 在途中监测、治疗与护理都应有所侧重。负责呼吸机和 ECMO的医生, 着重观察 ECMO流量与转速是否匹配, 并及时处理报警。负责生命体征监测和 ECMO管路固 定的护士, 着重观察穿刺点有无渗血与血肿情况, 确保管路不打折、 不滑脱, 并 注意动静脉管路内血液的颜色, 确保暗红色的静脉血经膜肺出氧合后成为鲜红 色的动脉血;对心电监护设置好报警范围, 对异常生命体征及时反馈。负责输液 和用药的护士, 则在转运前就配好所需的药液, 做好相应标识, 以便查对和更 换药液。仪器设备的日常维护、在转运前做好检测、熟记故障出现时的应急预案 都是必要的。 4 小结 ECMO作为一种有力的生命支持工具, 可以为病人提供有效的呼吸支持, 帮助可 逆性重症ARDS病人度过使用呼吸机无效的严重低氧血症期, 为肺功能的恢复赢 得宝贵时间[7]。但同时使用 ECMO的病人在转运时受时间、距离、设备等多因素 制约, 准备工作繁琐, 也存在较大风险。因此, 转运途中的生命体征监测、突发 事件的处理、管路的护理, 均对医护人员提出了极大挑战。最终, ECMO 的使用 有效控制住了该病人的病情, 为转运提供了机会, 病人得以顺利转运至目的地。 当然, 成功的转运也与 ECMO的使用时机、前期的充分评估、转运过程的医护配 合等息息相关[8], 也证明了ECMO治疗病人实施急救转运安全可行。 参考文献 [1]Villar J, Sulemanji D, Kacmarek RM.The acute respiratory distress syndromeincidence and mortality, has it changed[J].Curr Opin Crit Care, 2014, 20 1 3-9. [2]ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, et al.Acute respiratory distress syndromethe berlin definition[J].JAMA, 2012, 307 23 2526-2533. [3]Ferguson ND, Fan E, Camporota L, et al.The Berlin definition of ARDSan expanded rationale, justification, and supplementary material[J].Intensive Care Med, 2012, 38 10 1573-1582. [4]刘大为.重症医学[M].北京人民卫生出版社, 2010110-113. [5]刘松桥, 邱海波.ECMO临床应用及进展[J].中华医学信息导报, 2015, 30 5 16-17. [6]刘松桥, 金辉, 黄英姿, 等.体外膜肺氧合对成人呼吸窘迫综合征患者预后 影响的Meta分析和系统评价[J].中华急诊医学杂志, 2011, 20 4 355-359. [7]赵举, 龙村.体外膜肺氧合支持治疗新进展[J].中华体外循环杂志, 2014, 12 1 62-64. [8]王辰.呼吸与危重症医学[M].北京人民卫生出版社, 2012345-353.

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