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    63例小切口减创术式治疗儿童肾积水的护理重点.doc

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    63例小切口减创术式治疗儿童肾积水的护理重点.doc

    63例小切口减创术式治疗儿童肾积水的 护理重点 李宇 刘凤 冯黎维 付欢 辛文琼 闫仲 四川大学华西医院小儿外科 成都市成华区府青路社 区卫生服务中心 关键词 小切口; 减创术式; 儿童; 肾积水; 护理; 作者简介闫仲, E- 肾孟输尿管连接部梗阻是小儿肾积水主要原因, 也是小儿泌尿外科常见病之一 [1]。1949 年首次提出离断性肾盂成形术, 目前已成为治疗肾积水的经典术式 [2]。 随着医学检查技术水平的不断提高, 能够对病变部位进行更加精确地定位, 小切口“减创”术式在传统离断性肾盂成形术的基础上迅速发展。2013 年6月 2016年12月, 华西医院小儿外科采用此法治疗63例肾积水患儿, 现将围手术 期护理措施总结如下。 1 临床资料 1.1 病例资料 本组63 例中, 男39 例, 女24 例;年龄最小 4个月, 最大12岁, 平均 2.3岁; 左侧33 例, 右侧17 例, 双侧13例;合并肾结石 7例。均经泌尿系统超声、泌尿 系统增强CT三维重建 CTU 检查后确诊为肾孟输尿管连接部梗阻。 1.2 手术方法 全麻下保留导尿管, 患儿取健侧卧位, 腰部垫高, 自患侧十二肋尖斜行向前下 延长线作3 cm切口, 逐层切开、分离到达肾周, 分离肾盂和输尿管上段, 缝线 标记输尿管上端外侧, 距肾实质1 cm处以缝线标记肾盂的上、下、两个方位。 沿标记线切除扩大肾盂及输尿管狭窄段, 标本送病检。 用 5-0可吸收线连续扣锁 缝合切缘, 下份留约 1.5 cm待吻合用。再纵行切开输尿管上段内侧壁约 1.5 cm, 采用F3F5 号输尿管导管下探进入膀胱。用 6-0可吸收线自下向上缝合肾盂-输 尿管前壁。 取出输尿管导管, 将F3F5双J管下段置入膀胱内, 上段置入肾盂内。 缝合肾盂-输尿管后壁, 完成吻合。 肾盂输尿管复位, 验证无明显张力和扭转后, 清理创腔, 止血, 生理盐水冲洗。然后在吻合口旁置入 F1216号硅胶引流管一 根另戳孔引出, 逐层缝合切口, 皮肤用可吸收线皮内缝合, 固定引流管, 伤口 轻度加压包扎。 1.3 治疗效果 本组术中出血量 60.3 ml, 切口长度 3.20.38 cm, 手术时间 987.3 min。术后均无漏尿发生, 平均住院 7.20.8 d, 治疗费用 1.450.21 万 元。 2 围手术期护理重点 2.1 术前护理 2.1.1 术前定位检查护理措施 “减创”手术是在传统肾盂成形术基础上的改良术式, 术前精确定位是开展 “减创”手术的重要前提条件。肾积水患儿需行 CTU三维重建, 实现术前定位 [3]。为保证 CTU效果, 需确保体位固定, 对不配合患儿予适当镇静, 使其处于 睡眠状态。本组63 例中, 3岁患儿共49例, 检查前30 min给予10水合氯醛 0.5 ml/kg口服;7例镇静效果不佳者, 给予追加冬眠灵 1 mg/kg肌注后入睡。 2.1.2 心理护理 术前需加强与患儿及家长的沟通, 及时细致地讲解疾病相关知识, 获得患儿与 家长的信任。 加强与大龄患儿的情感交流, 多表扬鼓励患儿, 缩短护患距离, 增 强他们面对疾病的信心, 克服恐惧心理。同时, 做好术前指导及健康教育。 2.1.3 饮食及术前肠道准备 与传统术式相同, 术前应常规给予高热量、高蛋白、高维生素饮食, 以增加患儿 机体抵抗力及组织的修复能力, 术前1 d给予大量不保留灌肠一次。 2.2 术后护理 2.2.1 一般护理 术后患儿未清醒期间, 取仰卧位, 头偏向一侧, 防治呼吸道阻塞, 并给予吸氧 及心电监护。 由于手术对肾脏及肾血管的牵拉和手术本身的刺激, 可导致肾血管 痉挛、肾素分泌增加, 从而导致患儿血压升高[4]。因此, 需密切观察患儿生命 体征并做好记录, 发现异常情况及时采取有效措施。 妥善固定并定时挤压各引流 管, 保持各引流管通畅。 2.2.2 伤口护理 术后伤口常规内置硅胶引流管, 多在术后2 d 拔除。引流管拔除后, 一般不再需 要常规换药, 直至拆线。术后第 1 d, 患儿可自主体位床上活动, 尿管拔除后即 可下床活动。注意观察并记录伤口渗出液的颜色、性质、量等的变化, 密切观察 敷料是否干燥。如果有少量淡血性或淡黄色液渗出, 通常无需处理;如渗出液浸 透敷料或有鲜血浸出敷料, 应及时通知医生处置。本组 63例均在2 d 内顺利拔 出引流管, 术后1和 3个月随访, 切口美观, 无明显疤痕, 家长满意率高。 2.2.3 饮食护理 由于手术进入腹膜后, 可能刺激腹膜及腹膜后神经, 引起胃肠蠕动缓慢, 故传 统术式术后需待肛门排气后方可进食, 通常需要 23 d。小切口减创术由于术前 和术中定位准确, 手术时间短, 对神经刺激小, 加上切口短小使得术后疼痛感 低、患儿愿意自主早期活动、胃肠蠕动功能受干扰小等原因, 仅术后当天需禁食 禁饮, 术后第 1 d即可进食流质饮食。本组 62例均于术后第1 d恢复进食, 仅 1例由于手术时间超过 120 min, 于术后36 h 进食。 无一例因过早进食出现呕吐、 腹胀。 2.2.4 管道护理 根据肾积水的严重程度、医疗器械、医生手术理念等不同, 肾积水患儿术后可安 置不同类型的内、外引流管。该科常用内置式双 J管。双J管主要目的是吻合肾 盂输尿管, 起到支撑及引流的作用。且双 J 管表面经硅化处理, 对组织刺激小, 局部反应轻, 作为支架有利于吻合口愈合, 减少尿瘘[5]。双J管置入困难者, 需留置外支架管, 以防止吻合口狭窄或留置肾造瘘管, 在输尿管吻合口未愈合 前转流尿液, 有利于输尿管吻合口的愈合。术后常规安置保留尿管, 5 d 左右即 可拔除。本组均安置双 J管, 1 例留置外支架管, 2例留置肾造瘘管。由于外置 管道少, 术后护理简便, 更利于患儿活动, 术后无一例管道滑脱。 2.2.5 并发症护理 小切口减创术式的主要并发症与传统术式相同, 均为漏尿[6]。通常通过保守治 疗多能治愈, 不留后遗症;长时间不愈者, 需考虑再次手术治疗。本组尚无漏尿 发生, 可能因开展例数不多, 术后应严密观察患儿有无发热、 肾区胀痛以及尿管 引流尿液浑浊、 尿管内有炎性物质堵塞而引流不畅, 还应及时更换伤口敷料, 保 持局部清洁干燥, 防止感染。 2.2.7 出院宣教 出院前, 告知患儿和其家长, 患儿术后1个月避免剧烈活动, 勿做跳跃式动作 及仰卧起坐、俯卧撑, 防止双J管上下移位[7]。术后1个月门诊复查, 如无异 常者, 可经膀胱镜取出双 J管。 3 小结 与传统术式相比, 减创手术在手术创伤、 术后恢复及切口美观等方面具有明显优 势, 其对血管神经损伤小、术中失血量小、术后疼痛较常规手术低、术后不适感 降低, 缩短患儿住院时间, 降低经济负担。 而术前合理镇静配合完善检查, 术后 加强病情观察, 做好管道护理, 是提高手术成功率的关键。 在护理过程中, 强调 充分的术前准备和术后全面细致的护理, 可有效预防并发症的发生, 促进患儿 的康复。 参考文献 [1]张蕾.幼小婴儿肾盂输尿管连接部梗阻治疗体会[J].中华小儿外科杂志, 2007, 27 12 640. [2]李棚.儿童肾积水 98 例个体化护理体会[J].陕西医学杂志, 2016, 45 9 1271-1272. [3]宁宁.外科护理新进展[M].北京人民卫生出版社, 2010682-685. [4]金雁.小婴儿肾积水围手术期的护理体会[J].护士进修杂志, 2010, 7 25 1262. [5]陈毅夫.离断性肾盂成形术治疗儿童肾积水的临床效果分析[J].继续医学教 育, 2016, 8 3 25-27. [6]魏波, 潘文博, 伍运筹.等.小儿肋缘下横切口离断性肾盂成形术治疗先天性 肾积水疗效分析[J].实用中西医结合临床, 2015, 24 11 57-58. [7]金宗兰.离断性肾盂成形术治疗小儿先天性肾积水的护理[J].护士进修杂志, 2007, 1 22 59. [8]苏颜颜.儿童肾积水术后护理[J].护理实践与研究, 2011, 8 18 61-62.

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