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    CanMEDS-FM框架介绍及其应用实例分析.doc

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    CanMEDS-FM框架介绍及其应用实例分析.doc

    CanMEDS-FM框架介绍及其应用实例分析 郑嘉堂 孔玉侠 董爱梅 北京大学第一医院全科医学教研室 北京大学医学部 全科医学学系 北京大学第一医院内分泌科 摘 要 基于加拿大皇家内科和外科医师学会 RCPSC 发布的Can MEDS框架, 加拿大家 庭医师学会 CFPC 修订了Can MEDS-FM框架 Can MEDS-family Medicine 。 本文介绍了Can MEDS-FM框架中阐述的全科医师在提供综合性、持续性的照顾与 实践时所需的4个基本原则和7种岗位胜任力, 并结合全科医师在儿科实践中的 实例, 具体分析如何培训、 评估全科医师不同的岗位胜任力, 以期达到改善全科 医师对患者的照顾质量, 确保全科医学领域的毕业后培训紧贴社会的需要这一 终极目标。 关键词 全科医学; Can MEDS-FM框架; 全科医生; 岗位胜任力; 作者简介董爱梅, 副主任医师;E- Introduction of Can MEDS-family Medicine Framework and Its Application Example Analysis ZHENG Jia-tang KONG Yu-xia DONG Ai-mei Department of General Practice, Peking University First Hospital; Abstract Based on the framework of Can MEDS released by the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada RCPSC , the College of Family Physicians of Canada CFPC revised the Can MEDS-FM framework Can MEDS- family Medicine . The paper describes the four basic principles and seven post competencies interpreted in the Can MEDS-FM framework required by the general practitioners in providing comprehensive and ongoing care and practice, and detailedly analyzes how to train and assess post competencies of the general practitioners combined with the living examples in pediatric practices. Thus the paper hopes to achieve the final goal of improving general practitioners quality of care towards patients and make sure the post- graduate training in the field of general medicine is in keeping with the needs of society. Keyword General practice; Can MEDS-FM; General practitioners; Post competencies; Can MEDS框架 Canadian Medical Education Direction System framework 是 加拿大皇家内科和外科医师学会 Royal College of Physicians and Surgeons of Canada, RCPSC 于 20世纪90年代为改善“以患者为中心的照顾”而创建的 关于医师培训与评价的纲领性文件, 旨在通过定义各专业医师在医疗实践中所 需的胜任力来指导医学教育和实践。其突出的实用性、全面性, 尤其是与时俱进 的特性 RCPSC分别于 2005年、2015年进行修订更新 , 不断吸引世界范围内 的医学教育者、管理者及学者对其进行学习并应用于实践。Can MEDS 框架与英 美专业医学管理机构制定的医师胜任力标准相比更加全面和直观, 与我国现有 医师胜任力基本要求相比更加详细而系统[1]。由于家庭 全科 医学专业的特 殊性, 加拿大家庭医师学会 College of Family Physicians of Canada, CFPC 于2009年在Can MEDS框架的基础上发布了Can MEDS-FM框架 Can MEDS-family Medicine 。 后者的终极目标是希望改善全科医师对患者的照顾质量, 确保全科 医学领域的毕业后教育培训紧贴社会的需要[2]。 1 Can MEDS-FM框架简介 Can MEDS-FM框架强调了全科医学的 4个基本原则, 其所涉及的全科医师岗位胜 任力与Can MEDS框架基本相似, 包括家庭医学专家 family medicine expert, Can MEDS框架中为 medical expert, 医学专家 、沟通者 communicator 、 合作者 collaborator 、管理者 manager 、健康促进者 health advocate 、学者 scholar 和专业人士 professional 7种角色[2-4]。 1.1 全科医学的 4个基本原则 全科医学是“生物-心理-社会”医学模式的必然产物, 自其诞生, 凭借“以人 为本”的理念, 发展独具优越性。 全科医学是一门需要经常自我反思的学科, 作 为全科医学的实践者, 全科医师致力于“全人”的照顾, 而非单纯学识、 疾病或诊疗手段的载体。 因此, 专业的特殊性要求全科医师能客观地了解患者对疾病的 认知、 感受和体验, 并与医学的主观性相互交融, 同时需要置身于患者的情感世 界之中, 抑或成为患者人际关系网络的节点, 这些理念恰如其分地体现在全科 医学的发展历程淬炼出来的 4个基本原则之中, 这也是理解全科医学不同岗位 角色 胜任力的基础。4个基本原则包括 1 医患关系是全科医师角色的核 心内容; 2 全科医师是集多种技能为一身的临床医师; 3 全科医学以社区为 根基; 4 界限分明的专业领域中, 全科医师是一种宝贵的资源。Can MEDS-FM 框架将4个基本原则整合于不同的岗位胜任力之中[2]。 1.2 全科医师 7种岗位胜任力 1.2.1 家庭医学专家 全科 家庭 医师是特殊的专科医生, 合格的全科医师是高技能型的临床医生。 家庭医学专家是全科医师最关键的岗位能力, 以此为核心在日常工作中有效地 整合Can MEDS-FM框架所有的角色, 强调以患者为中心的方式评估和处理临床问 题, 擅长获取、阐释信息和解决实际问题, 并将医学知识、临床技能和职业素养 运用到以患者为中心的照顾和实践之中, 可提供综合性、 连续性 从出生到死亡 的服务。 1.2.2 沟通者 作为沟通者, 全科医师可促进医患关系和谐。全科医师应与患者及家属建立融 洽、互信、符合伦理的医患关系, 与同道形成流畅的交流、协作关系, 以多种方 式向他人寻求、整合、传达重要信息, 最终共同做出行之有效的决策。 1.2.3 合作者 全科医师不仅需要与特定领域的医疗健康专业人士密切合作, 还需要与其他领 域、具有各样视角及技能的团队共同协作。全科医师需尊重合作者之间的差异及 多样化, 营造轻松愉快的氛围, 综合众人能力及智慧, 为患者提供优质服务。 1.2.4 管理者 全科医师是初级卫生保健团队的核心, 参与促进医疗卫生系统的活动, 应具有 确定优先顺序并合理分配有限医疗资源的能力, 能与其他人员协调医疗服务, 促进医疗卫生系统政策的施行。 全科医师应能担任管理者及领导者角色, 在医疗 卫生保健中能积极参与并整合信息, 最终做出决定。 1.2.5 健康促进者 全科医师要积极地运用其专业技能及影响力促进个体、 社区和群体的健康和幸福, 以提高个人和社区的整体健康为己任。 全科医师需要在医疗健康系统中为患者指 明方向, 明确健康的决定因素, 及时提供各种可用的资源以增进健康水平。 1.2.6 学者 作为学者, 全科医师要终生致力于反思性学习, 批判性地评估及应用医学信息, 促进医学知识的创新、传播、运用及转化。作为老师, 全科医师应能促进学生、 患者、同事、公众等多方面人员的教育。 1.2.7 专业人士 全科医师应遵守职业相关法规, 个人行为达到高标准要求, 从事符合医学伦理 的实践, 并在实践中不断反思, 为个人健康和社会福祉服务。 2 Can MEDS-FM框架在全科医师儿科临床实践与培训中的应用实例分析 医学教育关注岗位胜任力的培养, 医疗界内部通过确定需要解决的健康问题, 解决健康问题需要的能力, 从而培养医师的岗位胜任力, 进而更好地改善人们 健康水平。 随着时代的发展, 人们对医学及健康需求逐渐提升, 相应地对医务人 员能力提出更大的挑战, 如何培养适应社会发展及满足人们需求的医学人才, 如何培养岗位胜任力, 是面临的一个关键问题。 借鉴国外成熟的岗位胜任力培训 体系和有效的医学教育评价标准, 探索及实践符合我国国情的全科医学培训架 构, 有利于国内全科医学学科的发展。国务院关于推进分级诊疗制度建设的指 导意见指出, 到 2020年, “基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的 分级诊疗模式逐步形成[5]。这一政策更是期望全科医师能羽翼渐丰, 成长为具 备多种岗位胜任力的新一代医学人才。 但现阶段全科医师在基层儿科诊疗中的胜 任力明显缺失, 因此, 如何加强全科医师在儿科轮转中岗位胜任力的培训是一 大难题, 而Can MEDS-FM框架提供了解决这一难题的蓝图。值得一提的是, 不同 的岗位胜任力可能表现在不同的临床实践中, 而每次临床实践可能主要体现其 中的一种或多种岗位胜任力。笔者试图结合 Can MEDS-FM框架以及全科住院医师 在儿科临床轮转中对常见病的诊疗实践, 分析如何通过“扮演不同的角色”来 评价、提升全科医师的岗位胜任力。 2.1 病例资料 患儿, 女, 2岁3个月, 主诉“发热12 d, 咳嗽1周”。12 d前以高热 体温 40℃ 起病, 白细胞计数 WBC 16.410/L, 血红蛋白 Hb 95g/L, 中性粒细 胞分数0.63, C反应蛋白 CRP 17mg/L。1 周前出现干咳, 接触“感冒”的父 亲后咳嗽加重, 有痰不易咳出, 体温3940℃, 院外查胸部X线片示“双肺纹理 增粗, 左心影后可见点片影”, 1周前开始予头孢类药物治疗 4 d, 复查WBC、 CRP逐渐恢复至参考范围, 但每日仍有高热, 为进一步诊治于2016-03-29入住 北京大学第一医院儿科。既往史患儿偏食, 自1岁始出现小细胞低色素性贫血 Hb 92100 g/L , 规律预防接种, 无药物及食物过敏史。查体生命体征平稳, 发育正常, 精神可, 面色稍苍白, 口唇无发绀;咽稍红, 双侧扁桃体无肿大;心 律齐, 各瓣膜未闻及杂音;双肺呼吸音粗, 未闻及明显干湿啰音;腹软, 无压痛、 反跳痛及肌紧张;脑膜刺激征、病理征阴性。入院后病情评估考虑患儿为 2岁余 幼儿, 以发热、咳嗽为主要表现, 双肺呼吸音粗, 胸部X线片示双肺纹理增粗, 左心影后可见点片影, 诊断支气管肺炎, 因无意识障碍、呼吸急促、口唇发绀、 面色发灰等表现, 查体无心功能不全体征, 胸部X线片未见脓胸、肺不张、胸腔 积液等征象, 不考虑重症肺炎。病初 WBC、CRP 明显升高, 考虑细菌感染;病程中 接触“感冒”的父亲后症状加重, 且入院前仍有高热, 血常规基本正常, 行咽 拭子查甲型流感病毒核酸扩增试验阳性, 故考虑为细菌、病毒混合感染。入院后 治疗予雾化、祛痰、止咳对症治疗及静脉滴注阿奇霉素 10 mg/kg, 1 次/d, 治 疗5 d, 入院后未再发热, 咳嗽、咳痰, 逐渐好转, 准予出院后于门诊随访。 2.2 岗位胜任力评价分析 2.2.1 家庭医学专家 为满足该岗位胜任力, 全科医师应能围绕患儿家长的主诉 发热、 咳嗽 采集病 史, 熟悉以发热、 咳嗽急性起病相关疾病的鉴别诊断, 通过重点的体格检查并结 合实验室检查进行诊疗, 体会儿童支气管肺炎的临床诊疗思路 明确是否肺炎 →病原学→明确有无重症肺炎及并发症→治疗 。 接诊时全科医师还应当注意识 别重症肺炎的Red Flag 症状 预警症状, 提示应及时转诊住院, 如呼吸困难、 间歇性呼吸暂停[6]等 。此外, 全科医师应将患儿视为“全人”, 不仅关注此 次的就诊原因 肺炎 , 对其慢性贫血同样需要行进一步探索。通过追问病史, 获悉患儿籍贯湖北, 存在小细胞低色素性贫血家族史 父亲及姑姑 , 1 岁时曾 予补铁, 2 个月后Hb、网织红细胞无明显变化, 从而考虑下一步进行铁代谢、外 周血红细胞形态检查及 Coombs试验、高铁血红蛋白还原试验、Hb 电泳、红细 胞渗透性试验等检测, 以明确是否患有遗传性血液系统疾病。 患儿出院后应定期 随访, 关注贫血的变化情况, 为其提供持续性的照顾。 因地中海贫血是一种常染 色体隐性遗传性疾病, 如患儿诊断该病, 达婚育年龄时需注意产前筛查。 2.2.2 沟通者 患儿面对白大衣常因害怕打针而哭闹、 不能配合查体, 对医护人员常是一种“敬 畏”心态。 全科医师应具备同理心, 学会游刃有余地应用各种方法进行安抚, 并 取得患儿的信任, 让自己以一种儿童的心态走进患儿的世界, 这样才能获得其 信任。全科医师与其接触时可尝试先与其互动, 如一起聊天、玩游戏, 让患儿用 听诊器听自己的心跳, 激发好奇心和赢得信任后, 再对其进行查体。 同样需要与 患儿家长进行沟通, 如充分交代病情, 说明相关检查的利害, 让其能配合诊疗。 如家长主要关注点是肺炎, 不重视慢性贫血, 需要告知贫血危害, 可能的病因, 同时了解更多家族史, 最终与家长达成共识, 共同决策后对贫血进一步诊治。 2.2.3 合作者 全科医师应与护士或其他医师协作采集患儿的血液、 痰液及其他标本, 协助给予 日常护理, 与同侪、 上级医师一起讨论诊疗方案, 必要时寻求专科帮助, 充分演 绎“合作者”的角色。 2.2.4 管理者 支气管肺炎、上呼吸道感染、缺铁性贫血等疾病是儿科常见病、多发病, 随着国 家政策的逐渐倾斜, 要求这类疾病应能在社区首诊或有效转诊。 全科医师应能关 注国家医改方案、 全科领域政策等方面的改革与更新, 并在轮转过程中思考某些 儿科疾病该不该基层首诊和转诊、能不能实现、如何实现等问题, 并在与患儿家 属的接触中多灌输全科理念和儿科疾病社区首诊的必要性及可行性, 重塑老百 姓就诊习惯及观念。 与此同时, 利用多方途径促进国家的政策偏倚及加强对全科 医师儿科诊疗的培训。 2.2.5 健康促进者 患儿偏食, 不喜欢肉食和蔬菜, 全科医师应向患儿家长说明偏食的危害, 提供 如何增加患儿食欲及均衡膳食的方法, 比如增加食物的色香味, 适当使用奖惩 制度。 另外, 患儿免疫功能尚未完全发育, 全科医师应培养科普能力, 倡导家长 和患儿养成良好的卫生习惯, 注意预防常见的呼吸道、消化道感染。 2.2.6学者 患儿小细胞低色素性贫血, 网织红细胞不高, 铁代谢示血清铁下降, 铁蛋白正 常, 外周血红细胞形态检查示畸形及破碎红细胞增多, Hb电泳示Hb A2 轻度升 高。作为学者, 全科医师应坚持终生学习和反思学习。通过查找国内外文献了解 红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 G-6-PD 缺乏症、遗传性球形细胞增多症、地中 海贫血等常见或罕见遗传性血液系统疾病的鉴别诊断, 了解人体在胎儿、 儿童及 成年人时期不同的 Hb 种类及比例, 从而最终基本确定患儿为轻症的地中海贫血, 寻找最新证据明确该病的治疗。 同时, 尽管缺铁是小儿贫血最常见的原因, 但全 科医师在经验性补铁时应反思铁超载的问题。 2.2.7 专业人士 全科医师的临床实践应符合伦理学的要求, 不应对医疗同侪的诊疗方案品头论 足, 发挥“专业人士”的职能。 3 总结与展望 Can MEDS-FM框架中全面描述了全科医师诊疗实践中所扮演的不同角色, 也是对 全科医师岗位胜任力的具体要求。 全科医师的所有岗位胜任力可在每一位患者身 上进行学习和培养。 对全科医师在儿科等多个科室的轮转培训进行评价时, 可尝 试结合这些岗位胜任力, 从而不断探索适合我国国情的全科医师规范化培训体 系, 促进我国全科医师培训目标的达成和培训质量的提升。 作者贡献郑嘉堂、孔玉侠负责 Can MEDS-FM 框架内容的翻译、解读和总结及文 章的审校;郑嘉堂负责文献的查询和文章的撰写;董爱梅负责文章的质量控制与 修改。 本文无利益冲突。 参考文献 [1]冯攀.加拿大医师能力框架对我国制定执业医师能力标准的启示[J].中国医 院管理, 2013, 33 4 61-63.FENG P.Inspiration drawn from Can MEDS physician ability framework to the establishment of standard for licensed practicing physicians in China[J].Chinese Hospital Management, 2013, 33 4 61-63. [2]Working Group on Curriculum Review.Can MEDS-Family Medicinea framework of competencies in family medicine[EB/OL].[2016-10-20].http// ct Assets/Templates/Resource.as pxid3031. [3]FRANK J R, SNELL L, SHERBINO J.Can MEDS 2015 Physician Competency Framework[EB/OL].[2016-10-24].http//h-s.www.royalcollege.ca.vlib.muc [4]田疆, 季煦.加拿大全科医生制度建设对中国的启示[J].中国全科医学, 2013, 16 32 3031-3033.TIAN J, JI X.What can we learn from Canadian experience of general practitioner system[J].Chinese General Practice, 2013, 16 32 3031-3033. [5]中华人民共和国国务院办公厅.国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的 指导意见 国办发〔2015〕70号 [Z]. 2015-09-11 [2016-10-30].http// 9/11/content_10158.htm.General Office of the State Council of the Peoples Republic of China.Guiding opinions on promoting the construction of grading diagnosis and treatment system [2015]No.70 [Z]. 2015-09-11 [2016-10-30].http// 9/11/content_10158.htm. [6]中华医学会儿科学分会呼吸学组, 中华儿科杂志编辑委员会.儿童社区获 得性肺炎管理指南 2013修订 上 [J].中华儿科杂志, 2013, 51 10 856-862.The Subspecialty Group of Respiratory Diseases, Pediatric Society, Chinese Medical Association, Editorial Board of Chinese Journal of Pediatrics.Guidelines for the management of community acquired pneumonia in childrenupdate 2013[J].Chinese Journal of Pediatrics, 2013, 51 10 856-862.

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