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    改良心形吻合法在不同类型小儿先天性巨结肠中的应用.doc

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    改良心形吻合法在不同类型小儿先天性巨结肠中的应用.doc

    改良心形吻合法在不同类型小儿先天性 巨结肠中的应用 黄振强 郑锦涛 李伟燎 唐华建 佛山市妇幼保健院小儿外科 摘 要 目的 研究改良心形吻合法治疗不同类型小儿先天性巨结肠的临床效果。 方法 选 取小儿先天性巨结肠患者 48例, 采用随机数字法分为对照组和观察组, 每组各 24例。对照组患儿行 Swenson术治疗, 观察组患儿行改良心形吻合法。比较两 组患儿的各手术效果指标及小肠结肠炎、 吻合口瘘等并发症发生率, 并比较两组 患儿术后排便功能评分。结果 观察组的术中出血量、术后禁食时间、住院时间 及手术时间均明显低于对照组 P0.05 , 具可比性, 且本研究经院内伦理委员会审核批准。 1.2 方法 1.2.1 术前准备 术前2 周开始每天清除结肠内的积粪和积气, 给予低渣饮食。手术前 3 d口服肠 道杀菌药, 并给予静脉营养支持, 改善患儿营养不良状况, 术前需禁食 1 d, 同 时于术前晚上和当天清洁灌肠。 1.2.2 Swenson 术 所有患儿均行全麻, 常规气管插管, 取截石位, 于左下腹作一经腹直肌切口经 腹游离扩张的乙状结肠和直肠, 巨结肠切除后封闭二端, 将远端结肠和直肠从 肛门内翻转拖出, 于肛门外吻合结肠、 直肠, 常规关腹凡士林纱条插人肛门保留 固定。 1.2.3 改良心形吻合法 所有患儿术前行消化道造影检查 图1 , 均在全麻下实施手术, 取截石位, 于 左下腹作一经腹直肌切口, 进入腹腔后, 于直肠两侧腹膜反折位置剪开, 在保 证前方不分离情况下, 分离直肠后间隙至齿线平面上, 分别游离扩张段肠系膜 图2 和狭窄段肠系膜 图3 , 随后将乙状结肠和降结肠肠系膜血管分离并结 扎, 术中取活检标本送检病理科 图4 。将脾曲游离出, 以便正常肠管在无张 力情况下拖出。 将病变血管切除后, 采用“四线标志法”对浆肌层及全层实施缝 合, 分别在 12点、3点、6点、9点处缝一针, 作为标记和牵引用, 随后在各点 间进行均匀缝合, 吻合口呈前高后低状, 并围绕直肠纵轴, 形状如心形。 缝合完 成后留置橡皮引流管于盆腔内, 并完全封闭盆底腹膜和后腹膜, 以避免内疝及 粘连的发生, 前壁关腹凡士林纱条插人肛门保留固定。 图1 术前下消化道造影 下载原图 图3 游离狭窄段肠系膜 下载原图 1.3 观察指标 1 比较两组患儿的术中出血量、术后禁食时间、住院时间及手术时间; 2 比 较两组患儿的小肠结肠炎、切口感染、吻合口瘘、尿潴留、腹腔盆腔感染、便秘 及肠梗阻等并发症发生率; 3 术后随访6 个月, 采用李氏评分标准[6]比较两 组患儿的排便功能。 1.4 统计学方法 图2 游离扩张段肠系膜 下载原图 图4 术中取活检样本 下载原图 采用SPSS 21.0统计软件, 计量资料以 表示, 进行t检验。而所有的计数 资料以例 表示, 用X检验, 以P0.05 为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患儿的各手术效果指标比较 观察组患儿的术中出血量、术后禁食时间、住院时间及手术时间均明显低于对照 组 P0.01 , 见表 1。 表1 两组患儿手术指标比较 下载原表 2.2 两组患儿的并发症发生率比较 观察组患儿的小肠结肠炎、切口感染、吻合口瘘、尿潴留、腹腔盆腔感染、便秘 及肠梗阻发生率为 8.33, 对照组患儿的各项并发症发生率为 33.33, 观察组 明显低于对照组 X4.55, P0.03 , 见表 2。 表2 两组患儿的并发症发生率比较 下载原表 2.3 两组患儿的术后排便功能评分 术后6个月, 观察组患儿的排便功能优良率为100.00, 对照组患儿的排便功能 优良率为83.33, 观察组明显高于对照组 见表 3。 表3 两组患儿的术后排便功能评分 下载原表 3 讨论 HD又称无神经节细胞症, 其发生主要因肠管神经节细胞的缺如, 引起肠道平滑 肌呈持续性收缩, 进而发生肠道痉挛, 粪便通过延迟, 出现呕吐、 便秘等肠梗阻 症状, 严重者可以出现营养不良、电解质紊乱, 甚至生长发育缓慢等[7], 严重 影响患儿的身心健康[5]。其发病机制为在胚胎发育时受遗传因素及环境因素的 共同作用导致神经嵴向肠管的定向迁移障碍[8], 主要受遗传因素影响。该病一 旦确诊, 需在患儿能耐受的情况下尽早手术治疗, 术后患儿多恢复良好[9]。手 术目的是解除梗阻状态, 如不及时手术, 患儿生长发育可能明显滞后于正常同 龄儿童, 甚至可发生肠梗阻, 造成电解质紊乱危及患儿生命安全。 目前用于HD治疗的术式较多, 常见的包括Swenson手术、 Duhamel手术、 Rehbein 手术、Soave手术以及各种改良手术[10], 国内外对于各术式应用效果报道存在 争议, 尚无标准指南。但近年来大量研究发现[11-14], 单纯经肛门手术存在较 多的局限性, 无法对每种类型 HD实现较好的效果, 且有其固定的并发症, 严重 影响其应用效果。随着外科技术的发展, 各种改良术式在临床逐渐得到开展。在 各种改良术式中, 王果的改良 Swenson术式, 即心形吻合术, 被证实在除全结 肠型以外, 所有类型的 HD中均可实现较好的手术效果, 在临床得到广泛应用。 相比传统Swenson手术, 本研究采用的心形吻合术具有以下优势 1 盆腔分离 可在数分钟内完成, 减少对盆腔神经等组织损伤, 同时将病变结肠移除肛门外 切除, 降低腹腔污染、尿潴留等并发症, 缩短手术操作时间; 2 采用直肠结肠 端端吻合, 术后不采用遗留盲袋和闸门, 减少吻合口瘘等并发症; 3 术中不 使用任何夹闭工具, 减少术后护理工作, 以及相关并发症; 4 心形吻合术使 用的前高后低的心形吻合口, 不在同一水平面, 减少了病变肠管的遗留, 因此 降低了术后便秘、便失禁的发生; 5 拖出结肠时, 减少对结肠的张力, 从而降 低肠梗阻以及缺血坏死的发生, 并在肛门外切除病变肠管, 减少盆腔污染及肛 门狭窄的风险。本研究结果显示, 观察组的术中出血量、术后禁食时间、住院时 间及手术时间均明显低于对照组, 表明心形吻合术的安全性更高, 主要由于其 在肛门外切除, 不仅减少腹腔操作时间, 同时避免了对腹腔组织的损伤, 从而 促进术后恢复。 但研究证实, 心形吻合术存在便秘、 小肠结肠炎、 盆腔腹腔感染、 切口感染等并发症, 但本研究结果显示, 观察组术后各种并发症发生率均显著低于对照组, 这主要由于心形吻合术减少了腹腔操作过程, 且对病变肠段切除 方式更为安全, 而 Swenson手术在腹腔繁琐的操作, 易引起肠液大量聚集, 造 成肠道菌群失调及细胞外毒素的侵袭, 从而增加了术后并发症风险。 同时术后随 访显示, 观察组患儿排便功能明显优于对照组, 表明心形吻合术的远期效果更 佳。 综上所述, 改良后的心形吻合法和经典 Swenson 术相比, 不仅手术效果好, 且 有效减少了术后并发症发生, 在术后远期恢复上都具有较大优势, 改善了患儿 的预后, 值得临床推广。 参考文献 [1]徐兵, 孙传成, 孙华, 等.经肛门改良Swenson和Soave术治疗先天性巨结肠 比较[J].临床小儿外科杂志, 2012, 11 6 415-417. [2]Fontanesi L, Vargiolu M, Scotti E, et al.The KIT Gene Is Associated with the English Spotting Coat Color Locus and Congenital Megacolon in Checkered Giant Rabbits Oryctolagus cuniculus [J].PLo S One, 2013, 9 9 937-950. [3]赵成鹏, 段永福, 周晓波, 等.经肛门改良 Soave术Ⅰ期根治小儿先天性巨 结肠的近期疗效及影响因素分析[J].实用医学杂志, 2015, 14 12 1999-2001. [4]Wong JK, Campbell D, Ngo ND, et al.Genetic study of congenital bile-duct dilatation identifies de novo and inherited variants in functionally related genes[J].BMC Med Genomics, 2016, 9 1 75-82. [5]郭立明, 刘春慧, 匡艳.不同术式在小儿先天性巨结肠中的应用分析[J].中 国临床研究, 2014, 27 7 854-855. [6]刘林.国际小儿内镜外科组织-先天性巨结肠症手术[J].临床小儿外科杂志, 2012, 11 1 70-71. [7]Sheng Q, Lv Z, Xiao X.Re-operation for Hirschsprungs diseaseexperience in 24 patients from China[J].PSI, 2012, 28 5 501-506. [8]张敏, 吴江, 王波, 等.经肛门改良 Soave 手术治疗小儿先天性巨结肠[J]. 临床小儿外科杂志, 2016, 25 1 88-90. [9]Levitt MA, Hamrick MC, Eradi B, et al.Transanal, full-thickness, Swenson-like approach for Hirschsprung disease[J].JPS, 2013, 48 11 2289-2295. [10]刘鸿坚, 祁泳波, 王千, 等.经肛门改良 Soave术和经腹手术治疗先天性巨 结肠疗效比较[J].临床小儿外科杂志, 2012, 11 1 25-27. [11]Nasr A, Haricharan RN, Gamarnik J, et al.Transanal pullthrough for Hirschsprung diseaseMatched case-control comparison of Soave and Swenson techniques[J].JPS, 2014, 49 5 774-776. [12]张建军, 张宏伟, 刘丰丽, 等.腹腔镜下改良 Soaves法治疗新生儿先天性 巨结肠术后近期功能评价[J].中华小儿外科杂志, 2013, 34 6 416-419. [13]黄珂.经肛门改良Soave术和经腹手术治疗先天性巨结肠疗效比较[J].海南 医学, 2013, 24 14 2123-2124. [14]王兆阳.经肛门改良 Soave 术和经腹手术治疗先天性巨结肠的临床疗效及安 全性分析[J].中国妇幼保健, 2014, 29 18 2999-3001.

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