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    干燥综合征并发造口皮肤黏膜分离患者1例的护理.doc

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    干燥综合征并发造口皮肤黏膜分离患者1例的护理.doc

    干 燥 综 合 征并 发 造 口 皮肤 黏 膜 分 离患 者 1 例的护理 邵雪芳 孙红 玲 浙 江 大学 医 学院 附 属第 二 医院 摘 要 总结1 例干燥综合征并发造口皮肤黏膜分离患者的护理。采用中西结合的方法, 用中药冰片粉红霉素软膏填充外敷创面, 薄膜覆盖, 同时开放管理造口粪液, 并做好疼痛护理。术后 60d 患者造口黏膜分离创面愈合出院。 关键词 干燥综合征; 造口皮肤黏膜分离; 护理; 作 者简 介 邵雪芳 1979- , 女, 本科, 主管护师. 干燥综合征又称舍格伦综合征是一种侵犯唾液腺和泪腺等外分泌腺、 具有高度淋 巴细胞浸润为特征 的系统性自身免疫疾病, 其主要病理损伤是淋巴细胞浸润, 并可累及肺、 肾、 肝以及血管等多个脏器。 临床表现可涉及全身各系统, 其中除 皮肤黏膜干燥外, 还可出现溃疡, 常规实验室检查可见轻度贫血、 少数白细胞减 低和血小板减低、 蛋白尿、 血尿等, 因使用糖皮质激素、 免疫抑制剂治疗[1], 导 致患者营养差, 免疫力降低, 影响伤口愈合。 造口皮肤黏膜分离指造口与其周边 的皮肤发生部分或完全的分离, 皮肤黏膜分离后形成的开放性创口可浅可深, 通常到达皮下层[2], 是造口术后并发症之一, 多发生在术后1 周内。一旦发生 皮肤黏膜分离, 分离处的创面将会影响造口袋底盘的粘贴。 如果底盘无法粘贴或 粘贴不牢固, 粪水泄漏污染创面及造口周围皮肤, 不仅影响创面愈合, 还会导 致皮肤损伤, 更会加重患者的心理创伤[3]。2015 年4 月本院外科收治 1 例干燥 综合征患者因慢性阑尾炎急性发作致感染性休克而行阑尾切除、 回肠末端双腔造 瘘手术, 术后发生严重的造口皮肤黏膜分离, 常规湿性敷料换药无效, 经中西 医结合处理后好转, 现将护理报告如下。 1 病例简介 患者, 女, 51 岁。患者于 2015 年2 月在本院皮肤科诊断为 “干燥综合征 ”予激 素治疗后好转, 出院后每天口服甲泼尼龙片 24 mg 维持量。 因“腹泻伴腹痛 2d” 于2015 年4 月22 日入院。 患者入院后即急诊全麻下行剖腹探查、 阑尾切除、 回 盲部修补、 蕈伞状引流管造瘘、 回肠末端双腔造瘘术, 术后诊断局限性腹膜炎, 感染性休克, 慢性阑尾炎急性发作, 干燥综合征, 巨幼红细胞贫血, 门脉高压, 脾脏肿大, 胰腺萎缩改变, 肝囊肿, 心包少量积液。 为避免碱性肠液刺激造口周 围皮肤引起一系列症状, 术后第3 天起预防性使用造口护肤粉皮肤保护膜防 漏膏进行防护, 一件式造口袋粘贴, 3d 更换 1 次。术后第13 天, 患者造口周围 缝线部分脱落, 红肿, 皮肤黏膜间断分离, 3 点、9 点处最宽1.5cm, 深0.5cm, 数字评定量表 NRS 67 分, 采用机械清创法, 造口护肤粉、藻酸盐银、安普 贴治疗, 皮肤保护膜防漏膏防护, 考虑患者疼痛因素, 应用二件式平面造口底 盘及相应的造口袋 型号为2833, 1698 。术后第 20 天造口周围完全分离, 3 点、9 点处最宽 2.5cm, 2 点位置最深1cm, 创面基底75黄色坏死组织、25暗 红色组织。术后第 22 天改用中西医结合方法换药, 术后32d, 造口皮肤黏膜分 离创面好转, 3 点、9 点处最宽 0.3cm, 创面与周边皮肤齐平, 可见粉红色肉芽 组织生长, 边缘上皮移行, NRS 02 分。术后 60d 造口皮肤黏膜分离创面愈合康 复出院, NRS 0 分。 2 护理 2.1 创口 护理 2.1.1 造口皮 肤黏 膜分离 的原 因分析 造口皮肤黏膜分离的原因可以是皮肤的开口相对于肠端来说过大, 或者是一些 损害伤口愈合的因素, 如营养不良、 长期使用激素、 感染、 糖尿病, 肠造口开口 端黏膜坏死、造口黏膜缝线脱落等因素[2]。本例患者患有干燥综合征, 个体营 养差, 免疫力低, 而长期服用激素, 增加了蛋白质的分解又抑制了蛋白质的合 成, 造成 负氮平 衡, 使 肌肉萎缩, 延缓 肉芽组 织的形成, 从而 阻碍伤 口愈合[4], 导致创口皮肤黏膜缝合处愈合不佳。 2.1.2 湿性敷 料应 用与造 口袋 的选择 施婕等[3] 报道对于创面腔隙基底为红黄相间肉芽组织可选用藻酸盐敷料填充。 藻酸盐敷料具有高吸收性、促进自体溶解清创、可无创性取出等优点。术后第 20 天, 患者造口皮肤黏膜分离加重, 且患者在更换造口袋及使用造口腰带固定 造口袋时, 创面疼痛, NRS 4 分, 对所使用的造口护理产品防漏膏不耐受, 感到 刺激, 加剧创面疼痛, NRS 5 分。调整护理方案, 暂不用造口袋, 等渗盐水清洗 溃疡处及周围皮肤后, 造口周围皮肤安普贴保护, 溃疡处用造口护肤粉、 凡士林 油纱布保护。 2.1.3 中西医 结 合 处理创 口 患者造口皮肤黏膜分离无好转, NRS 56 分。有文献报道冰片辛、苦、温和, 具 有止痛作用, 其所含的有效化学成分右旋龙脑有抗菌作用, 并对局部组织渗出 和水肿有抑制作用, 能抑制炎症介质的释放, 直接拮抗炎症介质引起的皮肤血 管通透性增加, 能使创面渗出停止、创面愈合[5]。红霉素软膏其主要成分为红 霉素, 辅料为液状石蜡、 羊毛脂、 凡士林。 红霉素为大环内酯类 抗生素, 对大多数革兰阳性菌、 部分革兰阴性菌及一些非典型致病菌如衣原体、 支原体均有抗菌 活性, 液状石蜡有润滑保湿之功效, 羊毛脂能使主药迅速被黏膜及皮肤吸收, 有附着力, 性质稳定, 且能吸水, 不易酸败。 在创口局部形成了保护屏障, 预防 细菌的侵袭, 也有润滑、 保湿、 吸水、 止血的疗 效, 从而降低创口的感染概率, 避 免创口干燥[6]。 术后第 22 天, 将患者造口黏膜分离创口床清洗后, 使用中药冰 片粉加红霉素软膏调配而成的糊状膏体外敷, 表面使用薄膜覆盖, 开放式管理 造口粪液, 陪护人员及时用棉球清除从造口内流出的粪液, 以免粪液浸渍造口 旁创面。 第1 周每天更换 2 次造口旁创面药膏, 第2 周创面基底肉芽新鲜、 红润, 黄色坏死组织已清除, 改每天换药1 次, 第3 周创面变浅, 白天开放式管理造口 粪液, 夜间粘贴一件式造口袋, NRS 02 分, 第4 周造口黏膜分离创 面明显变浅, 容易粘贴造口袋, 予改用二件式平面造口袋, 未使用造口腰带, 提醒患者下床 活动时双手固定造口袋, 减少腹部大幅度活动, 防止造口袋脱落。 经护理患者术 后60d 造口皮肤黏膜分离创面愈合 康复出院。 2.2 疼痛 护理 造口皮肤黏膜分离、 创面经常有粪性液体刺激, 同时长期口服激素类药物引起躯 体痛阈降低, 促进患者伤害性感觉的增强以及痛情绪反应的产生[7] 。本例患者 合并干燥 综合征, 导致 神经病变, 出现 痛觉过 敏[1], 这些 因素均 加 剧患者痛 苦, 做好疼痛护理尤为重要。 在护理中充分考虑患者的疼痛体验, 更换造口前给予超 前镇痛, 遵医嘱静脉推注非甾体类镇痛药, 换药时用利多卡因喷洒创面, 以减 轻更换造口给患者引起的痛苦, 采取薄膜覆盖溃疡创口, 隔绝粪水刺激, 在满 足疗效的同时, 最大限度减轻患者疼痛, 提高了患 者舒适度。 2.3 心理 支持 有学者提出, 绝大部分患者在面对造口时在疾病初期易产生自卑焦虑等不良情 绪, 从而导致护理依从性显著降低, 进而影响正常诊疗的开展[8-9], 为预防患 者产生不良情绪而影响预后, 制定针对性心理支持计划, 在术后第 1 周邀请医 院造口志愿团队成员到患者床边探访, 进行面对面的现身说法和鼓励, 受同伴 教育[10] 的影响让患者勇敢接受造口, 减少负面情绪。 在后续护理中特别关注患 者及家属的心理, 积极解答他们的疑问及顾虑。 患者在术后初期即认可自身生理 结构的改变, 并在后续术后造口并发症处理时能积极 配合治疗。 2.4 造口 康复教 育 采取循序渐进的路径化健康教育, 使患者家属按目标要求掌握造口护理技能 [11] 。 因患者为急诊手术, 在术后第1 天, 向患者及家属进行造口知识的书面及 面对面宣教, 重点内容是认识造口。 术后第 2 天, 请造口患者家属参加造口知识 的多媒体教育, 重点讲解造口观察及造口袋更换。 术后第 35 天, 造口护士床边 现场示范造口观察及更换造口袋。术后第 710 天, 在造口专科护士指导下, 由 患者家属床边实践更换造口袋。 出院前, 造口专科护士对患者家属造口知识技能 进行评价, 并告知专科门诊就诊 时间及联系电话、 微信号等。 经健康 教育, 患者 家属能正确为患者更 换造口袋。 3 小结 患者因合并干燥综合征长期口服激素, 出现了造口皮肤黏膜分离, 病程发展有 其特殊性, 针对患者的特殊情况, 选择适合的造口、 创口护理方案, 采用中西医 结合的方法, 促进坏死组织溶解和肉芽及上皮组织的增生, 同时做好疼痛管理, 加强患者的心理支持、健康教育, 促进患者的康复。 参考文献 [1] 俞创奇.舍格伦综合 征的病因和治疗进展[J].中国口腔颌面外科, 2014, 12 5 385-387. [2] 胡宏鸯, 魏惠燕, 叶志弘.造口皮肤黏膜分离伴造口肠瘘患者的护理[J].中 华护理杂志, 2013, 48 4 361-362. [3] 施婕, 罗比可, 刘琳.肠造口患者造口皮肤黏膜分离的护理[J].中华护理杂 志, 2011, 46 3 41. [4] 陈金花, 徐敏, 金 丁萍.糖皮质激素治疗神经系统疾病的护理改良[J].护理 与康复, 2011, 10 7 639-640. [5] 雷载权.中华临床中 药学[M]. 北京人民卫生出版社, 19981560. [6] 王加双, 袁李青松, 袁陈进, 等.红霉素软膏在预防外科术后伤口非特异性 感染的应用体会[J]. 临床医学, 2014, 27 9 614. [7] 李敏, 肖菊平, 曾 俊伟, 等. 脊髓糖皮质激素受体在 神经病理性疼痛中的作 用[J].第三军医大学学报, 2012, 34 17 1719-1721. [8] 朱亚敏, 陈世英, 王碧芸.教育-评估对提高结肠造口患者自我护理能力的效 果观察[J]. 护理与康复, 2013, 12 4 392-393. [9] 王萍萍.直肠癌结肠 造口康复期患者自我护理能力状况[J].中华护理杂志, 2011, 46 2 124-125. [10] 任洁娜, 李鲜. 造 口治疗师联合造口志愿者对肠造口患者实施心理干预[J]. 护理实践与研究, 2013, 10 20 105-106. [11] 苏晓萍, 林伟斌, 陈朝虹.回肠膀胱术患者造口自我护理的路 径化健康教育 [J]. 中华护理杂志, 2011, 46 2 124.

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