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[ppt]中山医讲心力衰竭义,独家珍藏.ppt

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[ppt]中山医讲心力衰竭义 独家珍藏.ppt
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心 力 衰 竭,中山大学附属第一医院心内科 吴 杏,定 义,心脏的生理功能:规则、协调地收缩和舒张,提供血液循环的动力。 心力衰竭(heart failure):是指在各种致病因素的作用下,心脏的收缩和(或)舒张功能发生障碍,心输出量下降,从而使组织、器官血液灌注不足,同时伴有肺偱环和(或)体循环淤血表现的临床综合征。 充血性心力衰竭(congestive heart failure) 心功能不全(cardiac dysfunction),病 因,一、原发性心肌损害1、缺血性心肌损害2、心肌炎和心肌病3、心肌代谢障碍:DM、Vit B1缺乏,二、心脏负荷过重1、压力负荷过重2、容量负荷过重返流分流,诱 因,感 染 心律失常 心脏负荷加重情绪激动、精神紧张、体力过劳补液过多过快 水电解质酸碱平衡紊乱 药物治疗不当 合并其他疾病:贫血、甲亢,,,,,,,,,病 理 生 理,一、代偿机制 1、Frank-Starling定律:心功能曲线,,病理生理,2、心肌肥厚 3、神经体液的代偿交感神经兴奋性增强肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活(RAS)心钠素(ANF)血管加压素缓激肽,,,,,,病理生理,二、失代偿1、神经体液: 心肌肥大、间质增生 心肌代谢障碍、负荷增加、凋亡 2、心室重构,心力衰竭的类型,一、按心衰的部位 左心衰、右心衰、全心衰 二、按病程 急性、慢性 三、按心衰特点 收缩性、舒张性,心力衰竭的分级,一、NYHA分级(1928):Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级 二、AHA(1994):根据心电图、负荷试验、X线、UCG 客观评估:A、B、C、D,依据纽约心脏学会的心力衰竭分级,,NYHA Ⅰ: 活动时无症状 NYHA Ⅱ: 在中度活动可引起症状,体力活动能力下降 NYHA Ⅲ: 轻度活动可引起症状,体力活动能力明显下降, NYHA Ⅳ: 休息时有症状,慢性心力衰竭临床表现,左心衰竭:肺淤血、CO降低表现 一、症状 1、呼吸困难: 劳力性呼吸困难、端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿 2、咳嗽、咳痰、咯血 3、乏力、疲倦、头昏、心慌 4、少尿及肾功能损害症状,左心衰竭,二、体征 1、肺部湿罗音 2、心脏:舒张期奔马律,右心衰竭临床表现,一、症状 1、消化道症状 2、劳力性呼吸困难 二、体征 1、水肿 2、颈静脉征 3、肝大 4、心脏体征,实验室检查,一、X线检查 心影形态及大小 肺野: 肺静脉压增高:肺门血管影增强、上肺血管影增多 肺间质水肿:Kerley B线 肺泡水肿:肺门呈蝴蝶状,肺野可见大片融合影,,,,,实验室检查,二、超声心动图 心腔大小 收缩功能:射血分数(EF)>50%(Nor) 舒张功能:E/A 1.2 三、核素心血池显影 四、心-肺吸氧运动试验 最大氧耗量(VO2max, ml/min.Kg): Nor 20 无氧阈值: Nor 14 五、有创血流动力学检查 肺楔压(PCWP2.5L/(min.m2)),诊断与鉴别诊断,一、诊断 二、鉴别诊断 支气管哮喘 心包积液、缩窄性心包炎 肝硬化,治 疗,循证医学(Evidence based medicine)一、治疗原则1、纠正血流动力学异常,缓解症状2、提高运动耐量、改善生活质量3、防止心肌进一步损害4、减少反复住院、提高生存率、降低 死亡率,治疗药物对慢性心衰死亡率的影响:大型临床试验结果,二、治疗方法,(一)病因治疗 基本病因、诱因 (二)减轻心脏负荷 1、休息 2、控制钠盐 3、利尿 4、血管扩张剂 小静脉扩张剂:NG 小动脉扩张剂:ACEI, CCB,治疗方法,(三)增加心排出量(强心) 1、洋地黄类药物药理作用:抑制Na+-K+ ATP酶, Na+/Ca2+中毒表现:心脏、胃肠道、CNS中毒处理:快速心律失常--补钾、Ib类缓慢心律失常--atropine 2、非洋地黄类药物肾上腺能受体兴奋剂:多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂: 米力农 50g/kg IV, 0.5  g/(kg.min) iv drip,治疗方法,(四)抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统 1、ACEI 2、抗ALD (五) ß受体阻滞剂,心力衰竭的现代治疗,,改善症状 利尿剂 地高率 ACEI 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 受体阻滞剂,提高生存率受体阻滞剂 ACEI 口服硝酸酯+肼苯哒嗪 螺内脂,传统的心衰常规治疗————强心、利尿、扩血管 已被以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”所取代: ——ACE抑制剂 ——受体阻滞剂 ——利尿剂 ——有时加用地高辛,新的标准或常规治疗:,ACE抑制剂加或不加利尿剂; 病情稳定的NYHA II、III、IV级患者,加用β受体阻滞剂; 症状不能控制者加用地高辛。,特殊类型心衰的治疗,一、舒 张性心力衰 竭的治疗 1、ß受体阻滞剂 2、钙通道阻滞剂 3、ACE 抑制剂 4、维持窦性心律 5、肺淤血症状明显者—静脉扩张剂、利尿剂 6、禁用正性肌力药物,特殊类型心衰的治疗,二、顽固性心力衰竭: 1、定义:症状持续且对各种治疗反应较差的充血性心力衰竭。 2、治疗:重点应放在(1)重新估价原有心脏病的诊断 (2)深入分析改变了的心脏生理机制 (3)明确有无使心力衰竭持续的心外因素 (4)分析既往治疗的经验和教训,心力衰竭病人治疗流程图,确定慢性收缩性心力衰竭的诊断 (左室心腔增大,LVEF≤40%),去除或缓解基本病因和诱因 (瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定) (冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重作出评定),判断液体潴留情况,有液体潴留的症状和体征,无液体潴留的症状和体征,利尿剂 (应用至病情控制长期维持),ACE抑制剂 (NYHA I、II、III、IV级),β-阻滞剂 (主要为NYHA II、III级),地高辛——控制症状 (NYHA II、III、IV级),,,,,,,,,,,病因和发病机制心脏解剖和功能的突发异常 1、AMI、乳头肌断裂、室间隔破裂 2、急性返流:感染性心内膜炎引起办膜穿孔 3、血压急剧升高、心律失常、输液过多过快,急性心力衰竭,心脏收缩力 心排血量急剧,,瓣膜急性反流,肺静脉压快速,液体渗入到肺泡和肺间质,急性肺水肿,,病理生理,,,,,临床表现,急性肺水肿:突发呼吸困难、频繁咳嗽、咳粉红色泡沬样痰、致缺氧时可有紫绀 交感神经兴奋:面色苍白、大汗、烦躁 心源性休克:,治 疗,1、体位 2、吸氧 3、吗啡 4、快速利尿 5、血管扩张剂:硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明 6、正性肌力药:洋地黄、非洋地黄 7、氨茶硷 8、其 他,谢 谢,
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