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儿童青少年心理健康调查表.doc

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儿童青少年心理健康调查表全国课题协作组你的姓名 性别 年龄 年级父亲年龄 职业 文化程度母亲年龄 职业 文化程度家庭类型: 核心型 大家庭 单亲型 父母离婚 重组型 其他指导语:这是一份心理健康调查表,从 24 个方面评定你的心里健康状况,每个方面有 7 个等级,请你仔细阅读每一条,判断每条所描述的情况与你实际情况的符合程度,选择一个最合适的登记,在相应登记的数字画一个圈。你一定要仔细看,认真填写,以便反映你的真实情况。一、感知题1.我有特异功能,能感觉到别人感觉不到的东西2.我有点感觉过敏,平常声光都觉得难以忍受。3.我能清晰地感知客观事物。4.我能准确地感知客观事物,没有感觉不适。5.我有时出现一些感觉不适或知觉错误。6.我经常看错东西或听错话或体验到异常感觉。7.我感到一切都不真实,有时感到自己变了样。二、注意1.我常被一些无意义事情吸引以致无法学习工作。2.我太过关注问题的细节,影响学习工作效率。3.我能专心致志去做每一件事。4.我能专心去着必须做的事情。5.我能集中注意力做好我喜欢做的事情。6.在学习和工作时,我的注意力不能集中。7.我做任何事情都煎出不了几分钟。三、记忆1.过去不愉快的经历不由自主地闯进我的脑海,无法排除。2.我经常想些不愉快的事情。3.我的记忆力很好,记东西又快又牢。4.我的记忆力较好,想记的事情基本能记住。5.我的记忆力一般,偶尔会忘记一些小事。6.我觉得记东西比较费劲,经常忘记一些重要的事情。7.我的记忆力特差,总是不停地找东西。四、思维过程1.我的大脑里不由自主地涌现出大量的意念,根本停不下来。2.我的思维特别快,观念一个接一个地出现。3.我思考问题比较敏捷、流畅。4.别人认为我考虑问题比较周全,思维有条理。5.我觉得自己考虑问题不周到或思维比较慢。6.我觉得自己的思维逻辑性很差,别人不理解我的想法。7.我觉得我的思维很乱,不是停滞不前,有时完全不能思考。五、思维内容1.我特别注意一些小证据,喜欢诡辩。2.我非常重视证据,只要觉得别人谈话的依据不充分,我就要和他辩论。3.别人认为我讲话很在理,分析问题有根有据。4.别人认为我考虑问题很实在,切合实际。5.我有时好幻想活怀疑。6.别人觉得我的思维很怪,难以理解。7.在我身上发生的一些特别的事情或我确信无疑的事情,别人就是不相信。六、思维的自主性1.我觉得自己思维能控制或预测别人言行。2.我觉得自己能知道别人的想法。3.我能自由地思考问题。4.我能很好地控制自己的思维。5.我的脑子有时不听使唤,想些没有意义的事。6.我老想些没有意义的问题,自己无法摆脱。7.我觉得思维好像不是自己的,我想什么事情别人都知道。七、语言表达能力1.别人认为我讲话过于拘泥细节,太累赘2.别人觉得我讲话过于详尽,我发觉他们有些不耐烦。3.我能准确地表达自己的想法。4.我能清楚地表达自己的想法。5.我能让别人懂得我的意思。6.我发现别人经常听不懂我的话。7.别人发觉我经常自言自语,他们感到很奇怪。八、语言理解1.广播、电视有些话是故意针对我的,别人经常议论我。2.我对别人的话很敏感,总觉得别人在评价自己。3.我能准确地理解别人的话。4.我能较好地理解别人的话语。5.我偶尔会误解别人的话。6.我很难理解别人的话。7.我觉得所有人的话都那么陌生,无法理解。九、智力1.我有特别的灵感,能预知宇宙万物。2.我觉得自己特别聪明,别人的言行都那么愚蠢可笑。3.我的理解力强,能活学活用,适应能力强。4.我学新知识较快,灵活运用能力差,能较好地适应环境。5.别人觉得我忠厚诚实,我学新东西较慢,但能适应环境。6.我接受新东西很慢,适应环境有些困难。7.我的学习理解能力很差,适应环境困难。十、自信与自尊1.我各方面都比别人强,我什么事都会做。2.别人觉得我过高地估计自己的能力、长相或学识。3.我对自己有充分的自信,充满活力。4.我能合理地估计自己的优点和不足。5.我对自己的优点估计不足,担心自己的不足。6.我觉得别人靠不住,生活没有安全感。7.我不相信任何人,整天提心吊胆地生活。十二、责任感1.我总觉得自己做得不够好,责备自己。2.我生怕自己没做好,别人不满意。3.我的责任感很强,总想把事情做得更好。4.我是一个有责任心的人,做事认真负责。5.别人认为我的责任感差,有点以自我为中心。6.父母觉得我没有责任感,喜欢埋怨人。7.每个人都说我生活懒散,整天怨天尤人。十三、活泼性1.别人觉得我做事很冲动,不考虑后果。2.父母觉得我很浮躁、贪玩、乱交友。3.别人认为我活泼、开朗、好交际。4.别人觉得我比较稳重、朴实、合群。5.我的性格比较内向、深沉、重感情。6.别人认为我孤僻、寡言、不合群。7.别人觉得我性格怪异、独来独往、无法接近。十四、仁慈心1.别人认为我脾气暴躁,残忍。2.父母觉得我脾气暴躁,血少同情心。3.我做事粗心,不太注意别人的感受。4.别人认为我很随和,善解人意。5.父母觉得我很温顺,多愁善感。6.我的性格比较懦弱,胆小怕事。7.我在别人面前总是低声下气,没有尊严。十五、需要满足1.我做任何事情都是从“应该”出发,从不考虑自己的需要。2.我过分在意别人的看法,过度压抑自己。3.我比较在意别人的看法,较少考虑个人的需要。4.在不违反社会规范的前提下,我能合理地满足自己的需要。5.别人觉得我利欲心较强,不太在意别人的看法。6.我做事情总是考虑自己的得失,常常损害别人的利益。7.别人认为我做事不顾现实,一味追求个人的满足。十六、焦虑体验1.我整天莫名其妙地焦虑或对某些情境极度恐惧,严重影响我的生活。2.我经常感到紧张焦虑或害怕某些情境,影响我个人潜能的发挥。3.我不是有些紧张焦虑,但能自己化解。4.我的生活过得很忙碌,但多数时间比较开心。5.我生活得比较轻松自在,从不感到紧张。6.我对未来没有任何打算,过一天算一天。7.父母认为我好吃懒做,整日游手好闲。十七、愉快体验1.我感到特别愉快,没有任何烦恼。2.我感到很幸福,对困难毫不在乎。3.我生活得比较愉快和幸福。4.生活中虽有不如意的事情,但多数时间我比较开心。5.我有时感到忧愁和悲伤,但能自己化解。6.我总感到不满、悔恨、埋怨、苦闷、不愉快。7.我不能从生活中体验到任何乐趣,觉得人生毫无意义。十八、情绪反应1.我的情绪极不稳定,易怒、易悲、易流泪、易感动。2.我的情绪不稳定,经常喜怒无常。3.我的情绪反应强烈,爱憎分明,好感情用事。4.我的情绪稳定,反应适度,善于控制。5.我的情绪反应慢,强度弱,表情冷淡。6.我体验不到愉快和悲伤,与亲人没有感情沟通。7.别人认为我的情感幼稚、淡漠或完全没有情感反应。十九、行为1.我觉得自己太拘泥于社会规范,以致不敢做任何事。2.我做事犹豫不决、强迫,过分担心别人的看法。3.我的精力很充沛,敢作敢为,但自觉地遵守社会规范。4.我在生活、学习和工作方面较主动,有上进心,服从社会规范。5.我学习和工作是为了生活,尽可能使自己的行为符合社会规范。6.别人认为我是个叛逆者,做事冲动,不愿承担社会责任。7.我对社会规范十分反感,老是做些违纪和违法的事情。二十、活动1.我好冲动冒险,喜欢从事一些危险的活动。2.我整天都安静不下来,小动作不断,或有些怪异、刻板动作。3.我贪玩、好动、话多,整天闲不住。4.我做事有计划,活动有规律,自控能力强。5.我不爱活动,喜欢安安静静的学习和工作。6.我的活动明显减少,行动缓慢或呆坐不动。7.我想天天卧床不起,整天不想讲一句话。二十一、兴趣1.我什么事情想做,结果什么事情也做不成,且影响正常生活。2.我的兴趣短暂多变,影响学习和工作。3.我的兴趣广泛,生活丰富多彩。4.我热爱生活、学习、工作,有一些业余爱好。5.除正常的生活、学习和工作外,我没有什么业余爱好。6.我的兴趣明显减退,对生活、学习和工作有厌倦感。7.我对生活毫无兴趣,讨厌人生。二十二、人际交往1.我经常乱交朋友,影响正常的生活。2.我交友过多,影响学习和工作。3.我擅长与人交往,从交往中体验到快乐。4.我主动与人交往,愿意帮助别人。5.我有目的地与人交往,能帮助别人。6.我怕与人交往,在人多的场合感到紧张。7.我拒绝与人交往,与人接触感到恐惧。二十三、学习和工作1.我的期望水平过高,压力很大,精神快要崩溃了。2.我对自己的要求很高,不能从学习和工作中体验到乐趣。3.我对学习和工作兴趣浓厚,成绩优秀或业绩显著。4.我工作主动、学习自觉,对成绩感到满意。5.我学习刻苦、工作努力,成绩一般。6.我对学习和工作没有兴趣,能完成工作,成绩较差。7.我厌恶学习和工作,不能完成任务,成绩很差。二十四、健康关注1.我确信自己得了不治之症,整天忙于看病吃药。2.我怀疑自己得了严重的疾病,反复检查仍不放心。3.我对躯体不适比较敏感,夸张病情,过度治疗。4.我比较关心自身健康,有病及时治疗。5.我不太关心自身的健康,有病不及时治疗。6.我不关心自身自身健康,过量吸烟、酗酒或吸毒。7.我有意摧残自己的健康,有自残和自杀行为。计分方式(1 ) 条目计分,条目分是按 7 个等级计分,即对被试选择的状态描述进行等级积分。每个等级的意义分别为:7=过度性病理行为,6= 过度性神经质行为,5= 高健康行为,4=一般健康行为,3=低健康行为, 2=缺失性神经质行为, 1=缺失性病理行为,其中 1 和 7 属于疾病状态,2 和 6 属于亚健康状态,3-5 属于健康状态。(2 ) 分量表分:原条目中的 7 分(过度性病理行为)改计为 1 分,6 分(过度性神经质行为)改计为 2 分,原等级 1 分(缺失性病理行为) 、2 分(缺失性神经质行为)和其他等级(3-5 分)不变。(3 ) 分量表常模:认知维度:感知觉+ 注意力+ 记忆力 +智力+学习与工作思维维度:思维过程+ 思维内容+ 思维自主性+语言表达+语言理解个性维度:自信与自尊+ 安全与信任+ 责任感+活动性+仁慈心 +需要满足情绪维度:焦虑体验+ 愉悦体验+ 情绪反应意志行动:行为+ 活动+ 兴趣+人际交往+健康关注儿少心理健康表各维度 5 种健康状态常模维度 高健康状态 较好健康状态 一般健康状态 亚健康状态 疾病状态认知维度 21~25 17~20 11~16 8~10 5~7思维维度 22~25 19~21 13~18 9~12 5~8个性维度 22~25 18~21 12~17 8~11 5~7情绪维度 14~15 11~13 7~10 5~6 3~4意志行动 27~30 22~26 14~21 10~13 6~9
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