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呼吸衰竭患者血气分析结果的解读.doc

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呼吸衰竭患者血气分析结果的解读一、动脉血气分析作用可以判断 呼吸功能 酸碱失衡(一)判断呼吸功能动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标,根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型标准为海平面平静呼吸空气条件下1.Ⅰ型呼吸衰竭 PaO2<60mmHgPaCO2 正常或下降2.Ⅱ型呼吸衰竭 PaO2<60mmHgPaCO2>50 mmHg 3.吸 O2 条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况(1)若 PaCO2> 50 mmHg,PaO 260mmHg可判断为吸 O2 条件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若 PaCO2< 50 mmHg,PaO 260mmHg可计算氧合指数,其公式为氧合指数=PaO 2/FiO2<300 mmHg鼻导管吸 O2 流量 2 L/minPaO2 80 mmHg, PaCO2 正常 FiO2=0.21 +0.04×2= 0.29氧合指数=PaO 2/FiO2=80/0.29=275mmHg<300mmHg 提示 呼吸衰竭举例鼻导管吸 O2 流量 2 L/minPaO2 80 mmHg, PaCO2 正常 FiO2=0.21 +0.04×2= 0.29氧合指数=PaO 2/FiO2=80/0.29=275mmHg<300mmHg提示 呼吸衰竭4. PO2 PO2 是指血浆中物理溶解的 O2 分子所产生的压力 PaO2 正常值 80~100 mmHg其正常值随着年龄增加而下降预计 PaO2 值(mmHg)=102-0.33×年龄(岁) ±10.0 mmHg 100 岁的老人,则其正常的 PaO2  PaO2=59-79 mmHg  PvO2 正常值 40 mmHgPvO2 受 呼吸功能影响循环功能影响呼吸功能正常的病人,当休克微循环障碍时,由于血液在毛细血管停留时间延长、组织利用氧增加,可出现 PaO2 正常,而 PvO2 明显降低。因此在判断呼吸功能时,一定要用 PaO2,决不能用 PvO2 替代2.血氧饱和度(SO 2) 指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率动脉血氧饱和度以 SaO2 表示正常范围为 95%~99%SaO2 与 PaO2 间的关系即是氧离解曲线SaO2 可直接测定所得目前血气分析仪所提供的 SaO2 是依 PaO2 和 pH 推算所得SaO2 90% PaO2 60mmHg(二)判断酸碱失衡1.单纯性酸碱失衡(Simple Acid Base Disorders) 呼吸性酸中毒(Respiratory Acidosis) 呼吸性碱中毒(Respiratory Alkalosis) 代谢性酸中毒(Metabolic Acidosis) 代谢性碱中毒(Metabolic Alkalosis)2.混合型酸碱失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1)传统认为有四型 呼酸并代酸(Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis ) 呼酸并代碱(Respiratory Acidosis plus Metabolic Alkalosis) 呼碱并代酸(Respiratory Alkalosis plus Metabolic Acidosis) 呼碱并代碱(Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis)(2)新的混合性酸碱失衡类型 混合性代酸(高 AG 代酸+高 Cl-性代酸) 代碱并代酸代碱并高 AG 代酸代碱并高 Cl-性代酸 三重酸碱失衡(Triple Acid Base Disorders,TABD)呼酸型三重酸碱失衡(呼酸+代碱+高 AG 代酸)呼碱型三重酸碱失衡(呼碱+代碱+高 AG 代酸)机体内的正常缓冲体系NaHCO3/H2CO3 ——此为机体调节酸碱平衡最重要的缓冲对,决定了机体代偿改变抑或原发变化从而决定酸碱失衡的类型。CO2 + H2O H2CO3 HCO3-+H+二、常用的考核酸碱失衡的指标1.pH 指体液内氢离子浓度的反对数即 pH=log 1/H+是反映体液总酸碱度的指标,受呼吸和代谢因素共同影响正常值动脉血 pH 7.35~7.45 平均值 7.40静脉血 pH 较动脉血低 0.03~0.05pH<7.35 时为酸血症pH>7.45 时为碱血症2.PCO2 血浆中物理溶解的 CO2 分子所产生的压力称 PCO2 正常值动脉血 35~45mmHg 平均值 40 mmHg静脉血较动脉血高 5~7mmHgPCO2 是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标 PCO2>45mmHg 时为呼酸代碱的呼吸代偿 PCO2<35mmHg 时为呼碱代酸的呼吸代偿4.其它反映酸碱平衡代谢因素的指标4.1 标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB): 在标准条件下 (PCO2 40mmHg, Hgb 完全饱和,温度 37℃) 测得的 HCO3- 值。SB 是反映酸碱平衡代谢因素的指标。正常值 22~27 mmol/L平均值 24 mmol/L正常情况下,AB=SB. 如果 AB≠SB AB SB 代碱或呼酸代偿 AB 7.40 呼碱  HCO3- 24 mmol/L PaCO2 40 mmHg pH 7.40 代碱举例pH 7.32、HCO 3- 15 mmol/L、PaCO 2 30mmHg分析HCO3- 15<24mmol/L 可能代酸PaCO230 mmHg<40 mmHg 可能为呼碱但因 pH 7.32<7.40 偏酸结论: 代酸举例pH 7.45、HCO 3- 32 mmol/L、PaCO 2 48mmHg分析HCO3- 32>24 mmol/L 可能代碱PaCO2 48mmHg>40 mmHg 可能为呼酸 但因 pH 7.45>7.40 偏碱结论 代碱举例pH7.35、HCO 3- 32 mmol/L、PaCO 260mmHg分析HCO3- 32>24 mmol/L 可能代碱PaCO2 60 mmHg>40mmHg 可能为呼酸但因 pH 7.35<7.40 偏酸结论 呼酸举例pH 7.42、HCO 3- 19 mmol/L、PaCO 2 29mmHg分析HCO3- 19<24 mmol/L 可能代酸PaCO2 29mmHg<40 mmHg 可能为呼碱但因 pH 7.42>7.40 偏碱结论 呼碱2.混合性酸碱失衡判断2.1 PaCO2↑ HCO3-↓ PaCO2 升高同时伴 HCO3-下降肯定为呼酸合并代酸举例 pH 7.22、HCO 3- 20 mmol/L、PaCO 2 50 mmHg分析 PaCO2 50>40 mmHg、HCO 3- 20<24 mmol/L结论 呼酸并代酸2.2 PaCO2 ↓ HCO3- ↑PaCO2 下降同时伴 HCO3-升高肯定为呼碱并代碱举例 pH 7.57、HCO 3- 28 mmol/L、PaCO2 32 mmHg分析 PaCO232<40mmHgHCO3- 28>24 mmol/L结论 呼碱并代碱2.3 PaCO2 和 HCO3- 同步↑或↓  PaCO2 和 HCO3-同步升高或者下降的病人也有合并混合性酸碱失衡的可能 需用酸碱失衡的预计代偿公式计算来判断表 1 单纯性酸碱平衡失调预计代偿公式原发失衡原发化学变化代偿反应预计代偿公式 代偿时间代偿极限代谢性酸中毒HCO3- PaCO2 PaCO2=1.5×HCO3-+8±2 12-24h 10mmHg代谢性碱中毒HCO3- PaCO2 ΔPaCO 2=0.9×ΔHCO 3-±5 12-24h 55mmHg 呼吸性酸中毒PaCO2 HCO3- 急性:代偿引起 HCO3- 升高 3-4mmol/L慢性:ΔHCO 3-=0.35 ×ΔPaCO 2±5.58 数 min3-5d30mmol/L45mmol/L呼吸性碱中毒PaCO2 HCO3- 急性:ΔHCO3 - = 0.2×ΔPaCO2±2.5慢性: ΔHCO 3- =0.49×ΔPaCO 2±1.72 数 min3-5d 18mmol/L15mmol/L举例:pH 7.29, PaCO2 30mmHg, HCO3- 14mmol/L, 判断:.PaCO2 和 HCO3- 均减低, pH 7.29 应考虑为代酸, 应用代酸预计代偿公式计算:PaCO2=1.5×HCO3-+8±2 =1.5×14+8±2=29±2=27-31,实测的 30mmHg 落在此代偿范围内 结论 单纯代酸 举例:pH 7.20, PaCO2 80mmHg, HCO3- 30mmol/L, 判断:PaCO 2 和 HCO3- 均升高, pH 7.20 代偿极限—呼酸并代碱 如为慢性呼酸,应用慢性呼酸的预计代偿公式计算:ΔHCO 3-=0.35×ΔPaCO 2±5.58=0.35×30±5.58=10.5±5.58, 预计的 HCO3-=正常 HCO3-+ ΔHCO 3- =24+ 10.5±5.58 = 28.92 ~ 40.08 实测的 HCO3- 41mmol/L 40.08 mmol/L 结论 慢性呼酸并代碱举例:pH 7.45, PaCO2 30mmHg, HCO3- 20mmol/L,判断:.PaCO 2 和 HCO3- 均减低,pH 7.457.4 应考虑为呼碱,结合病史,如患者急性起病,按急性呼碱预计代偿公式计算ΔHCO 3-=0.2×ΔPaCO 2±2.5 = 0.2×(-10)±2.5= -2 ±2.5预计 HCO3- =正常 HCO3- +ΔHCO 3- =24-2±2.5=19.2-24.5mmol/L 所测 HCO3- 20mmol/L 在此范围内,故为单纯急性呼碱;如为慢性起病, 应用慢性呼碱预计代偿公式计算: ΔHCO 3-=0.49×ΔPaCO 2±1.72 =0.49×(-10)±1.72=-4.9±1.72预计 HCO3- = 正常 HCO3- + ΔHCO 3- =24-4.9±1.72=17.38-20.82 实测的 20mmHg 落在此代偿范围内,诊断为单纯慢性呼碱。结合临床表现、病史综合判断动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要,但单凭一张血气分析报告单作出的诊断,有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况,必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察四、动脉血气分析在呼吸危重病人诊治中注意的几个问题1.允许性高碳酸血症策略(PHC, permissive hypercapnia) 减少呼吸机相关性肺损伤是有效的 适度 PaCO2 缓慢 确保 PaO2 60mmHgPH 7.20~7.25 PHC 的主旨 此策略可用于 COPD 等慢性呼竭急性加重以及 ALI/ARDS 救治 在确保 PaO2 60mmHg 基础上缓慢升高 PaCO2 ,少有显著的毒副作用。2.严重 CO2 潴留、特别是急性 CO2 潴留 通畅气道 机械通气 ↓ CO 2 不宜过多过早补碱性药物 当 PH 7.20 时 可不补  PH 7.20 时 应少补 5%碳酸氢钠 40~60ml/次为宜 短期内不能↓CO 2 呼酸并代酸可适当加大补碱量 80~100ml/次 避免 post-hypercapnic alkalosis( CO2 排出后碱中毒)3.经皮血氧饱和度监测 经皮血氧饱和度监测是一项无创监测技术 临床上广泛应用 危重病人监测中发挥了重要作用 不能替代动脉血气分析检查 经皮血氧饱和度无正常参考值 作为个人而异 动态监测有价值 STO290%时 PaO2 约为 60mmHg 危重病人监测时出现 STO2 变化不大病情明显恶化PaCO2 升高可能必须及时行动脉血气分析检查 休克病人 经皮血氧饱和度的监测没有意义
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