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关于医疗卫生资源配置的文献综述.doc

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关于医疗卫生资源配置的文献综述一、国外研究(一)关于医疗资源配置的研究西方学者对医疗资源配置研究要比国内早很多年,西方国家不但了已经形成较为成熟的医疗分级体系以及分级转诊服务,而且西方学者为了对医疗服率测评方法做出评估,出现了许多经济学研究量化的评价方法,他们试图探寻出解决患者在医疗服务中享有高效率和公平的方法。国外医疗资源配置方式大致可以归纳为:1、国外医疗机构的分级及其功能定位,医疗服务常被划分为若干个层次,一般为初级、二级、三级三个层次,各个层次的职能有明确的划分,医疗服务结构呈现金字塔状结构。高级医师排列在金字塔顶端,初级医师排列在塔底,遵循 1:2:4:8 或者 1:3:5:7 的比例进行配置。2、普通私立医疗机构首诊的同时,各级医院之间同时建立相应的转诊制度,将私立医院不能解决的病人向上一级医院转诊,实现双向转诊模式,确定了病因和治疗方案后,则可以将病人转到普通的医疗服务机构进行后续治疗。3、国外政府采取权力下放、公共与私人部门混合提供卫生服务的模式。这种模式可以降低医疗费用开支、满足民众的多层次需求,享有便利就医的条件,促进其配置模式的不断完善。(二)关于公共医疗资源配置公平性的研究美国生命伦理学家 H·恩格尔哈特 [1]认为正义原则的大多诉诸可以理解为对利益的关注。并且, “正义原则支持在一种具体的道德观指导下来分配好处,其实是提供了试图行善的特殊例证。 ”他认为“强加一个单级的 (Single tier)、包揽无遗的 (a11 encompassing)的保健制度是不能得到道德辩护的。 ”因为“这种保健制度没有认识到道德视界 (它们构造保健的利益)的多元性、国家权威在俗世的道德有限性和个人对于他们自己及其财产所具有的权威性。恩格尔哈特于是得出了“不可能既尊重所有人的自由又实现他们的长远的最佳利益”的结论。在此基础上,他强调,由于现实世界的有限性,不可能发现一种具体的资源分配模式对所有人都公平,同时,社会和国家调拨和再分配资源的权威受到了私有财产的限制,个人和团体追求保健的机会也都受到资源的有限性的限制。可见,恩格尔哈特对公共卫生资源配置的公平性是持悲观态度的,他认为完全意义的资源配置公平只存在于我们的理性假设中,而不可能真正实现。美国哈佛大学公共卫生学院教授刘远立 [2]认为生命伦理学以前都是关心个人层次上医疗保健,也就是临床层次的医疗保健中的伦理问题,现在应该更多关注群体层次的医疗保健,关注所有疾病以外的因素对健康的影响,如经济社会地位,社会的不公正,资源分配的不平等等等。凯姆利卡 [3]认为,如果人们的不平等是由他们所处的环境影响而非他们自己选择的结果,那么政府有责任纠正这种不平等。马克斯·韦伯 [4]认为,卫生资源配置公平是政府谋求和维持政治合法性的责任目标,合法性是人们对享有权威者地位的确认和对其命令的服从。哈贝马斯 [5]认为,只有政府贯彻公平、正义、平等的原则才具有充分的合法性。 《世界人权宣言》中指出,人的尊严是所有人权的核心,人的任何基本权利从根本意义上讲都是为了体现和维护人的尊严。社会契约论者认为,政府权力的产生是公民与政府之间契约的结果,其目的是维护全体公民的公共利益。(三)关于公共医疗资源配置公平性评价标准的研究关于实现公共卫生资源公平配置的手段的研究,主要应用统计模型分析卫生系统资源配置的公平性。Phnip Musgrove[6]首先将基尼系数用于卫生资源分布不平等性程度的测定中,为评价卫生资源分布提供了有效的方法;Wagstaff 和 Doorslaer[7]强调公平第一的原则,并把其作为首要问题,在评价社会公平的各种指标中,深入分析了卫生成本及效益在其中所占的比重;Dolan 和 Tsuchiya[8]采用经典的加权法,在经济公平系统评价的实证研究中,对病人所处的重要地位进行了量化,并对影响卫生服务公平性评价的大指标因素进行了总结;Darviri[9]以不同年龄人群为对象, Asante[10]以卫生资源配置硬件方面为切入点,还有部分学者从地区差异、居民收入、医疗等级、健康需求等不同因素入手,建立相关模型来考虑公平性。二、国内研究(一)关于公共医疗资源配置公平性的研究从配置主体方面,在医疗资源的配置过程中,政府无疑被人们寄予厚望,希望公共财政支出能够促进医疗资源配置的公平性,彭志丽、何洁仪 [11]针对医疗卫生资源配置等方面存在的问题,提出加强政府对医疗卫生资源配置的宏观调控力度,合理配置医疗卫生资源,以发挥医疗卫生资源的整体效益,实现卫生事业的可持续发展;刘媛嫒 [12]认为,对于医疗卫生领域市场化改革,政府要保证一定比例的财政卫生支出,否则市场机制一旦出现严重失灵,会带来极大的经济和社会福利损失,因此政府在医疗卫生资源配置主体上承担着无可替代的主体责任。黄竹林 [13]论述了目前我国政府公共卫生等公共服务方面的缺位问题,并提出了完善我国公共财政支出的相关建议和对策。崔红华[14]在“公共医疗资源供给的政府缺失与改进”一文中认为我国公共医疗资源在医疗机构布局、医疗卫生条件改善、医疗卫生人力资源输送及政府财政支出等方面都存在很多不足。因此强调,政府应强化其在公共医疗资源供给问题上的主体责任。从筹资与支出的公平性方面,毛瑛、张仁吉 [15]等人对卫生筹资公平性调查后得到经济收入水平越低的人群,医疗卫生费用占收入的比例越大,表明卫生筹资的不公平性的结论;王小合 [16]提出,贫富差距的增大和医疗保障体制的弱化,导致的一个直接后果就是居民卫生服务筹资越来越不公平。姚有华、冯学山 [17]认为,卫生经费投入要向农村、欠发达地区以及弱势群体倾斜,提高卫生服务的公平性和可及性;刘民权、李晓飞、俞建拖 [18]认为,政府卫生支的水平、结构以及负担比例影响了国民享受医疗卫生服务的公平性。王春晓,马林,何磅礴 [19]更是从我国公共卫生支出的对象、范围和分类等方面深入探讨了公共财政支出在医疗资源配置中的重要作用。刘宝,胡善联,蒋烽 [20]在中国卫生总费用的地区差距和城乡差距分析一文中认为在考虑缩小地区之间健康发展的差距时,人均卫生总费用应成为区域卫生资源配置决策的基础。从城乡差距方面,刘明慧 [21]认为,应尽快建立适合我国国情的农村医疗卫生保障体系,完善农村医疗卫生专项转移支付制度,缩小城乡差别;陈文贤、李蕾等 [22]认为,要建立以工促农、以城带乡的长效机制,医院经费投入要向农村和基层社区医疗机构倾斜;苗艳青 [23]对江苏、山东、河南、四川 4 省 8 县, 16 个村庄进行人户调查分析后认为统筹城乡医疗卫生资源、合理配置医疗卫生资源是我国医疗卫生事业良性互动和协调发展的关键。余宇新、杨大楷 [24]认为对于城乡间医疗资源配置公平性下降,政府应该坚持城乡统筹,以建立覆盖全体劳动者的医疗保障制度为目标,对于地区间医疗资源配置公平性下降问题,政府应加强地区间财政转移支付,加大对中西部地区医疗费的投入,增加中西部医疗补贴。朱航辰 [25]提出加强整体医疗卫生水平,最科学的办法是最大限度地利用好现有的医疗资源,在政府统一调控下,有目标、有重点地调整医疗资源布局,自上而下地建立起层次分明的医疗网络。从医院管理方面,龙盱西 [26]认为,医疗机构旨在适应社会主义市场经济需要,实现卫生资源合理配置,资源共享,优势互补,发挥规模效益,提高竞争能力,满足群众需求,促进医疗卫生事业发展。匡莉,刘艳,方积乾 [27]从病人来源的分析结果看,医科大学附属医院可实行集团化管理。规划医科大学附属医院整体服务区域。建立管理中心,实行管理资源共享。(二)关于公共医疗资源配置公平性评价标准的研究要研究医疗资源的配置公平性,必须涉及到评价公平的标准性问题,当前学界对这个问题多是采用一些计量经济学的角度对医疗资源总量去研究,如张彦琦等研究人员提出卫生资源配置的公平性研究中大多局限于基尼系数 (Gini coefficient)和洛仑兹曲线 (Lorenz curve),陈永聪 [28]等分析了浦东新区 2004 年至 2008 年医疗卫生资源总量和公平性,用基尼系数评价了社区卫生资源配置的公平性,为制定医疗机构设置规划提供参考。杨红燕 [29]运用基尼系数、洛伦茨曲线等分析工具,分别从筹资公平、服务提供公平和健康公平三个方面对我国城乡居民健康公平问题进行了定性与定量分析。但王谦、匡莉等学者 [30]对用纯粹的计量经济学去评价医疗资源配置公平性的问题。何平 [30]从生产函数出发,利用最小二乘法建立一个卫生总费用增长因素的计量经济模型;并利用中国 1978-2003 年数据进行实证。丁汉升,胡善联 [31]利用主成分回归统计分析,对影响着医疗资源费用的公平和效率的国内住院费用和基础卫生费用、卫生人力资源、住院时间、药物和仪器检查费用、人口寿命因素等。他们注意到了机会的不均等对医疗资源配置的重大影响。在对医疗资源配置的分析中也认为医疗卫生资源配置中的公平意味着生存机会的分配应以需要为导向,人人机会均等。三、述评(一) 关于公共医疗资源配置公平性研究的述评国外文献关于医疗卫生资源配置公平性的研究主要从政府责任、需求幸福、基本权利、能力发展等方面论述卫生资源应如何公平分配,研究多偏重于法理和伦理道德。而国内关于医疗卫生资源配置公平性的研究主要集中在配置主体、筹资公平性和城乡差距,医院管理等方面。这样文献中有许 多 值 得 借 鉴 之 处 , 但 是 对 于 医 疗 资 源 在 城 市 化 进 程中 的 不 同 地 区 之 间 ( 新 城 和 老 区 )、 城 市 不 同 身份 居 民 之 间 、 社 区 基 层 卫 生 服 务单 位 与 大 型 公 立 医 院 之 间 等 方 面 的 公 平 性 配 置 的 研 究 则 比 较 少 。(二)关于公共医疗资源配置公平性评价标准研究的述评关于公共医疗资源配置公平性评价标准的研究主要从基尼系数、洛仑兹曲线等方面论述卫生资源应如何公平分配,研究模型上主要是加权法、统计模型等。同样,国内关于公共医疗资源配置公平性评价标准也主要集中在基尼系数,洛仑兹曲线和计量经济学相关行数上,为公共医疗资源配置公 平 性 标 准 提 供 了 一 定 研 究 基 础 。 但 是 对 公 共 医 疗资源 配 置 公 平 性 评 价 标 准 不 应 仅 局 限 于 使 用 Gini 系数。可 将 Gini 系数与泰尔指数相结合,从 而 更 加 客 观 地 分 析 问 题 , 避 免 采 用 单 一 指 标 出 现 的 偏差 。 同时对于公平性的评价,除了基本的量化系数以外,还应考虑公平性的内涵及基本原则,即需考虑相 对 性 的 公 平 , 同 时 , 还 应 明 确 公平 性 评 价 是 动 态 平 衡 的 过 程 。四、文献综述[1]恩格尔哈特.生命伦理学的基础 [M],范瑞平译.长沙:湖南科技出版社,1996:127-128. [2] 李晓玢,谢华.论公共卫生事业与财政政策措施 [J].特区经济, 2005(6):176-179.[3]威尔·凯姆利卡.中西政治文化论丛(第四辑) [M].天津人民出版社, 2004:189-190. [4]辛衍涛.欧洲卫生保健改革的公正性与公平分配问题 [J].国外医学(医院管理分册) ,1998(4):157 . [5] 迈克尔·桑德尔.自由主义与正义的局限 [M],万俊人等译.南京:译林出版社, 2001. [6] Phnip Musgrove. Measurement of Equity in Health[J]. World Health Statistic Quarterly. World Health Statistics, 1986, 99(4): 326. [7] Doorslaer EV, Wagstaff A. Equity in the delivery of heal th care: some international comparisons[J]. Journal of Health Economics,1992,11(4):389—41l.[8] Dolan P, Tsuchiya A. Health priorities and public preferences: the relative importance of past health experience and future health prospects[J]. Journal of Health Economics,2005,24(4):703—714 [9] Darviri C, Demakakos P, Fotini C. Assessment of the health status of Greek centenarians[J]. 10 Gerontology and Geriatrics,2008,46(1):67—78. [10] Asante AD, Zwi AB. Factors influencing resource allocation decisions and equity in the health system of Ghaua[J]. 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