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医院感染管理质量考核自查评分标准.doc

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医院感染管理质量考核自查评分标准.doc
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医院感染管理质量考核自查评分标准(每月一次)科室: 检查者: 检查日期: 总分:项目 检 查 标 准 考 核 细 则 得分 扣分原因组织管理10 分(1)医院感染管理小组职责明确,并认真履行。(2)科室医院感染管理制度健全并不断完善。(3)建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部门发布的与院感相关的文件、资料(4)定期进行院感管理质量分析,有持续质量改进措施,有记录。参加院感知识培训人数>2/3.(5)消毒效果检测报告整洁、齐全(6)各种运行资料按时完成,及时上报相关资料查看资料1、组织、制度、职责不健全每项扣 1 分,2、未建文档本扣 2 分,3、文件、报告等资料不全扣 3 分,缺 1项扣 1 分;培训少 1 人次扣1 分,无菌技术20 分(1)治疗室、换药室分区合理、清洁整齐;治疗车、换药车上层为清洁区、下层为污染区;无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚,无菌包干燥、外观清洁,标识清楚,分类放置,无过期(2)无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在 24 小时内使用,在容器外注明开启时间及责任人,消毒液现用现配(3)正确使用无菌持物钳,干筒每 4 小时更换一次,注明开启时间(4)药物现用现配,已开启的无菌输注药液在 2 小时内使用;无菌液体开启 24 小时内使用,注明开启时间。(5)酒精、碘酒(碘伏) 、双氧水等消毒剂注明开启时间,瓶盖严密,开瓶后使用时间不超过 3 天,消毒液每周二、五更换,容器每周灭菌二次。(6)进入治疗室必须穿工作服、戴口帽,操作前洗手,私人物品不得带入治疗室;进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩,洗手与戴无菌手套,不得跨越无菌区,无菌盘应注明铺盘日期、时间,并签名。(7)一次性物品不得重复使用,并由医疗器械采购部门统一采购,科室不得自行购入。(8)操作前后必须洗手,如:洗手-换药、换药一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂)实地查看一项不合要求扣 2.5 分消毒隔离30 分(1)治疗室、换药室(特治室)/监护室等每日湿式清扫,并消毒,记录规范;紫外线灯管每周擦拭,保持清洁,并记录。(2)各消毒液浓度符合要求,定期监测有记录(3)治疗室、治疗车、换药车配速干手消毒剂,执行一人一针一管一带一洗手(4)氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器、螺纹管等必须一人一用一消毒,连续使用呼吸机时,湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换,其螺纹管、湿化槽等每日更换、消毒(5)呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧实地查看,查看记录一项不合要求扣 3 分气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存,有效期 7天,标识清楚,(6)可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌,科室使用后必须进行初步去污与保湿(7)急救车内药品、物品及器械放置有序,处于完好备用状态,交接有记录,冰箱清洁无污,无过期污染物品,不得存放个人物品(8)晨/晚间护理湿式扫床,严格执行一床一套一桌一巾;病人被服清洁无污迹(9)按要求进行床单元终末消毒;不在病房走廊清点污染被服(10)拖布分区使用,标记清楚,定点放置,用后消毒处理,晾干备用,容器清洁(11)收治具有传染性疾病病人时,隔离标识清楚,分别在病床床位和病历牌上悬挂与粘贴。标准防护10 分(1)工作人员掌握隔离技术,合理使用各类防护用品(2)工作人员掌握洗手指征,执行七步洗手法(3)规范使用利器盒,一次性锐器用后即入利器盒(4)工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理(5)发生职业暴露 24 小时内填表上报,HIV 感染 2 小时内上报每项不合格扣1 分抗菌药物使用10 分(1)执行“抗菌药物临床应用指导原则” ,严格掌握联合用药和预防用药的指征,使用率住院部控制在 60%以下、门诊 20%以下(2)严格执行围手术期用药:术前 0.5-2 小时用药、手术时间超过 3 小时或术中出血大于 1500ml 追加一剂,1 类切口术后24 小时停药,特殊情况一般不超过 48 小时。(3)感染病例进行病原学检测,依药敏结果选用抗菌药,送检率大于 30%(4)发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物;已明确病毒感染者一般不用抗菌药物查看病例,一项不合要求扣2.5 分感染监测10 分(1)感染病例监测:建立医院感染病例登记,专人(监控医师)负责;医院感染病例 24 小时内填卡报院感科,暴发病例及时报告,(2)消毒灭菌监测:各项检测达标: 空气检测、物体表面检测、医务人员手检测、使用中消毒剂检测,保管好原始记录并登记在册(3)指标完成情况:医院感染发病率≤ 8 %、无菌手术切口感染率≤1.5%、医院感染漏报率 ≤20% 、消毒灭菌合格率 100%每项不合格扣1 分医疗废物10 分(1)分类收集,标识清楚,垃圾袋、利器盒使用规范,专物专用(2)传染性废物双层垃圾袋,并注
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