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医保管理考核办法.doc

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医保管理考核办法.doc
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医保管理考核办法生效日期:2008 年 12 月 18 日 修订日期: 为了加强我院的医保管理,落实医保政策和相关协议,依据《济南市定点医疗机构目标规范化管理考核标准》、《门诊规定病种质量考核标准》及相关政策,结合我院实际,及原《山东大学第二医院科室医保服务质量绩效考核办法》的执行情况,制定本办法。一、住院考核根据我院医疗和护理分开核算、分别管理的管理模式,医保考核也分为医疗组考核和护理组考核两类,按月度进行。考核方式采取单项考核与综合考核相结合的方式。(一)医疗组考核医疗组考核分为定额控制、药品比例控制、上级部门检查扣款、综合考核四种方式。1.定额控制科室医保出院病人人均费用控制在科室定额的 100%以内。定额低于 12000 元的科室,超过规定定额 12000 元以内的部分,按 1:1 的比例扣罚医疗组奖金;超过12000 元的部分,按 1:3 的比例扣罚医疗组奖金;定额高于 12000 元的科室,超定额部分按 1:3 的比例扣罚医疗组奖金。定额控制指标按月度挂钩,季度平衡。2.药品比例控制科室医保出院病人内科系统药品比例控制 52%以内,普外科、胸外科、乳腺外科、肛肠外科控制在 42%以内,其他外科系统的科室控制在 37%以内,康复科控制在46%以内。超出上述规定比例 5 个百分点以内,每个百分点扣罚医疗组奖金 200 元;超出 5-10 个百分点,每个百分点扣罚医疗组奖金 500 元;超出 10 个百分点以上,每个百分点扣罚医疗组奖金 1000 元。药品比例控制指标按月度挂钩,季度平衡。3.上级主管部门检查扣款济南市医保办对我院进行医保审核发现问题,由于医疗方面的原因产生的住院扣款由相关医疗组 100%承担。4.综合考核(1)具体内容及考核办法:LC—102:医保管理考核办法生效日期:2008 年 12 月 18 日 修订日期: 医保管理综合考核办法及评分标准(医疗组)项目 考核内容 考核方法 评分标准 分值1.兼职医保管理员医保政策不熟悉的扣 2分;综合管理 科室对医保政策的宣传、落实情况现场抽查 2.医师对医保政策、规定不熟悉的扣 2 分/人;10 分病人身份 人证相符情况 现场抽查 发现冒名住院、挂名住院者此项科室不得分。 10 分病人满意度 病人满意度现场发放满意度调查表现场发放医保病人满意度调查表,统计满意度,满意度应≥95%,每降低 5%扣 2 分。 5 分自费药品比例自费药品费用占药品总费用比例不超过 15%每月统计表科室自费药品比例每超过规定值的 1%,扣2 分。 20 分医疗投诉1.医患共建活动反馈 2.电话随访反馈 3.医保办登记的投诉调查情况 经查实的病人投诉,每例扣 5 分。 5 分1.医嘱、检查报告单、与医疗相关的费用明细等不一致,一处扣 2 分;2.带药超量一次扣 2 分;3.用药、检查、化验不合理,无适应症,与医疗相关的一次性材料使用不规范,每例每项扣 2 分;4.未按规定送审病历的,每例扣 2 分;出院病历 出院病历审核出院病历5.出入院时间、出入院诊断、出院带药情况填写不规范者每例扣 2 分;50 分6.心脏支架、肾移植手术、市内转院的未在医保患者基本信息表中特殊注明的扣 2分/例;7.与医疗相关的目录外诊疗项目、药品和一次性卫生材料没有签署自费协议书的,每例扣 2 分;8.同一疾病出院不足 15 天再次入院,病例中未体现再次入院的必要性的每例扣 2分;9.参保病人自动出院未签署自动出院协议书的每例扣 2 分;10.本月出院病历二次审核率≥70%以上者,该项不得分,50%-69%者扣 10 分,30%-49%者扣 5 分;LC—102:医保管理考核办法生效日期:2008 年 12 月 18 日 修订日期: (2)考核结果与奖惩得分 应奖惩金额(元)95-100 分 +500 91- 94 分 +300 90 分 +100 85- 89 分 -100 80- 84 分 -300 75- 79 分 -600 70- 74 分 -900 65- 69 分 -1200 ≤64 分 -1500 (二)护理考核护理组考核分为上级部门检查扣款、综合考核两种方式。1.上级主管部门检查扣款济南市医保办对我院进行医保审核发现问题,由此产生的扣款,由于护理方面的原因产生的住院扣款由相关护理组 100%承担。2.综合考核(1)具体考核办法及评分标准如下表:医保管理综合考核办法及评分标准(护理组)项目 考核内容 考核方法 评分标准 分值1
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