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手术科室质量管理与持续改进.doc

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手术科室质量管理与持续改进.doc
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(四)主要专业部门质量管理与持续改进 330手术科室质量管理与持续改进 351.住院患者均有适宜的诊疗计划;(一)由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。(二)根据现有医疗资源,按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径,规范诊疗行为;用单病种过程质量等质控指标,监控临床诊疗质量;对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗,为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。(三)由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划或方案的适宜性,并记入病历。(四)用制度与程序管理院内、院外会诊,对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动,提高会诊质量和效率。(五)运用国内外权威指南与有关循证医学的证据,结合现有医疗资源,制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范,培训相关人员,并在临床诊疗工作遵照执行。(六)为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。(七)科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能够定期分析影响住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案执行的因素,对住院时间超过30 天的患者进行管理与评价,优化医疗服务系统与流程。(八)对提供新生儿住院诊疗的医院,应当按照《新生儿病室建设与管理指南(试行) 》的要求,建立符合规范的新生儿病室。2.持续提高诊断、治疗质量,包括:诊断准确,治疗安全、及时、有效、经济;3.实行手术分级管理制度,重大手术报告、审批制度;(一)实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度,有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。(二)实行患者病情评估与术前讨论制度,遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案,依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案,均应当记录在病历中。(三)患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择,以及其他可选择的诊疗方法等。(四)医院建立重大手术报告审批制度,有急诊手术管理措施,保障急诊手术及时与安全。(五)手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。(六)手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术的离体组织必须做病理学检查,明确术后诊断。(七)做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。(八)科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队,能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。36、用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。 (★)1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案,保障紧急救援工作需要。2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。3、主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。4、急救类、生命支持类装备完好率100%。4.严格执行大中型手术术前讨论制度; 5.围手术期管理措施到位;6.采取有效措施,缩短择期手术患者术前平均住院日;(1.通过病历进行综合评价①各种医学文书书写是否及时、规范,诊断、检查、治疗是否及时、合理,不符合要求每项扣 3 分。②发现重大手术病案未报医务部门审批备案,1 份扣 2 分;③大中型手术病例无术前讨论记录,扣 3 分;讨论分析不全面,1 份扣 1 分;④发现术前准备不足、非手术适应症、麻醉选择不当、输血不合理、预防应用抗生素违反基本原则等,1 项扣 2 分;⑤无缩短择期手术术前平均住院日措施扣 1 分;⑥手术待床日应 3 天,每超过一天扣 0.5 分;2.现场考核 9 位医务人员对本专业手术分级管理制度的掌握程度,1 人不了解扣 1 分。对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 (★)(1)对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。(2)有缩短平均住院日的具体措施。(3)有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施(如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等) 。(4)有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。(5)应用“临床路径” 缩短患者平均住院日。7、对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价。 (★)(1)对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价有明确管理规定。(2)科室将住院时间超过 30 天的患者,作大查房重点,有评价分析记录。(3)有主管部门监管。8.加强运行病历的监控与管理,重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容;9.加强“二次手术” 管理。有“非计划再次手术” 的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 (★) (1)建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、管理和控制制度,无相应制度扣 0.5 分。)(2)将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。(3)把“非计划再次手术” 指标作为
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