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消渴的辨证论治.doc

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消渴的辨证论治一、辨证要点1、辨病位消渴病的三多症状,往往同时存在,但根据其表现程度的轻重不同,而有上、中、下三消之分,及肺燥、胃热、肾虚之别。通常把以肺燥为主,多饮症状较突出者,称为上消;以胃热为主,多食症状较为突出者,称为中消;以肾虚为主,多尿症状较为突出者,称为下消。2、辨标本本病以阴虚为主,燥热为标,两者互为因果,常因病程长短及病情轻重的不同,而阴虚和燥热之表现各有侧重。一般初病多以燥热为主,病程较长者则阴虚与燥热互见,日久则以阴虚为主。进而由于阴损及阳,可见气阴两虚,并可导致阴阳俱虚之证。3、辨本证与并发症多饮、多食、多尿和乏力、消瘦为消渴病本证的基本临床表现,而易发生诸多并发症为本病的另一特点。本证与并发症的关系,一般以本证为主,并发症为次。多数患者,先见本证,随病情的发展而出现并发症。但亦有少数患者与此相反,如少数中老年患者, “三多”及消瘦的本证不明显,常因痈疽、眼疾、心脑病症等为线索,最后确诊为本病。二、治疗原则本病的基本病机是阴虚为本,燥热为标,故清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法。《医学心悟,三消》说:“治上消者,宜润其肺,兼清其胃” ;“治中消者,宜清其胃,兼滋其肾” ;“治下消者,宜滋其肾,兼补其肺” ,可谓深得治疗消渴之要旨。由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变,以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症,故还应针对具体病情,及时合理地选用活血化瘀、清热解毒、健脾益气、滋补肾阴、温补肾阳等治法。三、分证论治上消1、肺热津伤症状:烦渴多饮,口干舌燥,尿频量多,舌边尖红,苔薄黄,脉洪数。治法:清热润肺,生津止渴。方药:消渴方。方中重用天花粉以生津清热,佐黄连清热降火,生地黄、藕汁等养阴增液,尚可酌加葛根、麦冬以加强生津止渴的作用。若烦渴不止,小便频数,而脉数乏力者,为肺热津亏,气阴两伤,可选用玉泉丸或二冬汤。玉泉丸中,以人参、黄芪、茯苓益气,天花粉、葛根、麦冬、乌梅、甘草等清热生津止渴。二冬汤中,重用人参益气生津,天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知母清热生津止渴。二方同中有异,前者益气作用较强,而后者清热作用较强,可根据临床需要加以选用。中消1、胃热炽盛症状:多食易饥,口渴,尿多,形体消瘦,大便干燥,苔黄,脉滑实有力。治法:清胃泻火,养阴增液。方药:玉女煎。方中以生石膏、知母清肺胃之热,生地黄、麦冬滋肺胃之阴,川牛膝活血化瘀,引热下行。可加黄连、栀子清热泻火。大便秘结不行,可用增液承气汤润燥通腑、 “增水行舟” ,待大便通后,再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。方中以生石膏、知母清肺胃、除烦热,人参益气扶正,甘草、梗米益胃护津,共奏益气养胃、清热生津之效。对于病程较久,以及过用寒凉而致脾胃气虚,表现口渴引饮,能食与便溏并见,或饮食减少,精神不振,四肢乏力,舌淡,苔白而于,脉弱者,治宜健脾益气、生津止渴,可用七味白术散。方中用四君子汤健脾益气,木香、藿香醒脾行气散津,葛根升清生津止渴。 《医宗金鉴》等书将本方列为治消渴病的常用方之一。下消1、肾阴亏虚症状:尿频量多,混浊如脂膏,或尿甜,腰膝酸软,乏力,头晕耳鸣,口干唇燥,皮肤干燥、瘙痒,舌红苔,脉细数。治法:滋阴补肾,润燥止渴。方药:六味地黄丸。方中以熟地滋肾填精为主药;山萸肉固肾益精,山药滋补脾阴、固摄精微,该二药在治疗时用量可稍大;茯苓健脾渗湿,泽泻、丹皮清泄肝肾火热,共奏滋阴补肾,补而不腻之效。阴虚火旺而烦躁,五心烦热,盗汗,失眠者,可加知母、黄柏滋阴泻火。尿量多而混浊者,加益智仁、桑螵蛸、五味子等益肾缩泉。气阴两虚而伴困倦,气短乏力,舌质淡红者,可加党参、黄芪、黄精补益正气。2、阴阳两虚症状:小便频数,混浊如膏,甚至饮一溲一,面容憔悴,耳轮干枯,腰膝酸软,四肢欠温,畏寒肢冷,阳痿或月经不调,舌苔淡白而干,脉沉细无力。治法:温阳滋阴,补肾固摄。方药:金匮肾气丸。方中以六味地黄丸滋阴补肾,并用附子、肉桂以温补肾阳。本方以温阳药和滋阴药并用,正如《景岳全书·新方八略》所说:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳长,而泉源不竭。 ”而《医贯·消渴论》更对本方在消渴病中的应用作了较详细的阐述:“盖因命门火衰,不能蒸腐水谷,水谷之气,不能熏蒸上润乎肺,如釜底无薪,锅盖干燥,故渴。至于肺亦无所禀,不能四布水津,并行五经,其所饮之水,未经火化,直人膀胱,正谓饮一升溲一升,饮一斗溲一斗,试尝其味,甘而不咸可知矣。故用附子、肉桂之辛热,壮其少火,灶底加薪,枯笼蒸溽,稿禾得雨,生意维新。 ”对消渴而症见阳虚畏寒的患者,可酌加鹿茸粉 0.5g,以启动元阳,助全身阳气之气化。本证见阴阳气血俱虚者,则可选用鹿茸丸以温肾滋阴,补益气血。上述两方均可酌加覆盆子、桑螵蛸、金樱子等以补肾固摄。消渴多伴有瘀血的病变,故对于上述各种证型,尤其是对于舌质紫暗
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