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洪莉教授的阴宫相关问题2010.6.6.ppt

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洪莉教授的阴宫相关问题2010.6.6.ppt
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武汉大学人民医院 洪莉,阴式子宫切除术的相关问题,外科治疗终极目标:使病人在生理上和心理上得到最大限度的康复 微创外科技术的核心:最大程度的降低外科手术对病人造成的生理和心理的创伤,妇科微创与阴宫,妇科微创手术,妇科手术的发展趋势:微创+个体化 阴道途径手术:利用阴道自然穴洞通过阴道施行手术 内镜手术 腹壁小切口及介入治疗,阴式手术的优点,手术时间短 创伤小 对腹腔脏器干扰小 手术后疼痛轻、康复快 住院时间短 腹部不留瘢痕 医疗费用低,阴式手术尚未普及的原因,手术难度大。尤其当子宫明显增大,形态明显变异,活动度差,盆腔有粘连,阴道不宽松时,更增加手术难度 手术医生缺乏阴道手术的基础训练 少有文献提及在疑难复杂情况下的处理技巧,阴式子宫切除术 (transvaginal hysterectomy,TVH ),阴式子宫全切术的历史1,1813年在德国的中部城市——哥廷根,Langenbeck实施了世界上第一例阴式手术 1843年Esselman经阴道子宫切除以治疗重度子宫脱垂 1890年Schauta提出了阴式子宫全切术(TVH)的第一适应症应为宫颈癌。最先为阴式子宫手术奠定了历史地位,阴式子宫全切术的历史2,由于缺乏阴道手术经验、缺乏阴道手术器械等原因, TVH逐渐被经腹手术所取代 近百年来,各国学者不断改良阴式手术的术式和公众手术器械。目前已发展到腹膜外淋巴结清扫+阴式广泛性子宫全切术,传统TVH适应症,子宫有脱垂 体积小于12孕周的子宫 无盆腔粘连者 无附件病变者,传统TVH禁忌症,绝对禁忌症: 非常大的子宫肌瘤 广泛的子宫内膜异位症或粘连 子宫脱垂,传统TVH禁忌症,相对禁忌症: 未育的妇女 非脱垂的的子宫 子宫体积>12孕周 需要切除卵巢 既往盆腔手术史 盆腔疼痛和敏感体质,TVH理念的变迁1,无生育史和非脱垂子宫不属于TVH的禁忌证已经达到共识 非脱垂大子宫经过有效的缩小子宫体积多可经阴道安全切除 大多数盆腹腔手术并不造成明显的盆腔粘连,能否进行TVH主要取决于盆腔的状况,TVH理念的变迁2,对有阴道手术经验的医生来说,TVH时取出子宫后行附件探查和附件切除术并不困难,对10cm直径的良性卵巢肿瘤,只要周围无粘连,也可同时予以切除或剥除 对于盆腔疼痛是否采用TVH方法,应根据具体病例综合分析,如果有手术禁忌证,则选用腹腔镜手术或经腹手术更合适,阴式子宫切除步骤,,1.位体与消毒 截石位 常规消毒外阴、阴道、下腹下部和大腿的上1/3,2.暴露术野 缝线固定小阴唇于外阴皮肤上(图1) 用宫颈钳钳夹子宫颈作牵拉用(图2),图1,图2,3.宫颈前唇粘膜切口 将金属导尿管插入膀胱内,辨认膀胱后壁在子宫颈前唇的附着点,在此附着点下0.5cm横行切开宫颈粘膜(图3) 切口位置可影响以后手术的进行。如切口太靠近宫颈,则难以找到阴道间隙。如切口过高,容易伤到膀胱底部(图4),图3 切开宫颈前壁粘膜,图4 切口示意图,4.分离膀胱 提起阴道切口缘,用金属导尿管将膀胱壁挑起,看清膀胱下界,剪开膀胱后壁附着于宫颈前壁的疏松组织(图5) 找到膀胱与宫颈的间隙,自宫颈中线分离膀胱宫颈间隙(图6) 用阴道拉钩向上拉开膀胱,可见两侧膀胱宫颈韧带,贴近宫颈将其剪断分离(图7),继续向上游离达膀胱反折腹膜分离到腹膜时可感到组织疏松,手指触摸有薄膜滑动感,图5 剪开膀胱宫颈结蒂组织,图6 分离膀胱宫颈间隙,图7 剪断膀胱宫颈韧带,5.剪开膀胱子宫反折腹膜 将膀胱向上方拉开,暴露反折腹膜皱襞,将其剪开并向两侧延长(图8) 在腹膜切缘中点缝一针丝线作牵拉标记(图9),图8,图9,6.宫颈后唇粘膜切口 沿宫颈前唇切口两侧向后延长宫颈粘膜切口,环行切开整个宫颈粘膜(图10) 紧贴宫颈后壁向上分离宫颈、阴道粘膜,直至子宫直肠反折腹膜(图11、12),图10,图11,图12,7.切开子宫直肠窝腹膜 剪开子宫直肠窝反折腹膜,并向两侧延伸(图13) 于腹膜切除中点处缝线一针,作牵拉标志(图14),图13,图14,8.暴露子宫主韧带和子宫骶韧带 于宫颈旁两侧和后方暴露主韧带和宫骶韧带(图15) 9.处理子宫骶韧带 将宫颈向一侧上方牵拉,暴露对侧宫骶韧带,靠近宫颈钳夹、切断、缝扎,保留缝线备用(图16),图15,图16,10.处理子宫主韧带和子宫血管 将宫颈向对侧下方牵拉暴露一侧宫颈主韧带。紧贴宫颈自下而上,分次钳夹、切断、缝扎主韧带(图17)和子宫血管,并保留缝线。深达子宫峡部水平(图18),图17,图18,11.处理圆韧带 将子宫向下牵拉,暴露圆韧带。距子宫1~2cm钳夹、切断圆韧带,缝扎后保留缝线(图19) 12.处理子宫附件 将子宫体向下牵拉,暴露一侧阔韧带、输卵管和卵巢固有韧带。分次钳夹、切断、缝扎(图20)。同法处理另侧后可取出子宫,图19,图20,13.检查卵巢
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