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社区卫生服务机构基本医疗工作制度.doc

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社区卫生服务机构工作制度——基本医疗部分根据“国务院关于开展城市社区卫生服务的指导意见”:(以下简称“指导意见”)社区卫生服务机构应是提供公共卫生服务和基本医疗服务的具有公益性、不以营利为目的的社区卫生体系。为规范基本医疗服务,形成家庭、社区、医院之间的医疗与健康环状管理模式,为居民提供综合、连续、人性化服务,并根据国家有关法规制定基本医疗工作制度。全科诊疗工作制度门 诊门诊诊疗工作制度1.全科诊室的工作应由具有执业医师资质的全科医师担任。至少有一名全科主治医师作为全科科室(站)的临床责任医师,负责指导和监管中级职称以下的医护人员的临床工作。2.全科医师应客观详细地询问病史,明确患者就诊原因,认真进行体格检查,有针对性地选择诊断试验项目,确认并处理现患问题,并简明扼要、准确地记载于健康档案或门诊病历,并进行规范化管理。对复诊仍不能确诊的患者应及时请上级医师检诊或转诊。对专科患者,应及时请专科医师会诊,必要时可按规定转往定点协作的上级医院或专科医院,要认真填写双向转诊单。全科诊室与社区站及综合病房要加强联系,对社区站转诊的患者,要认真诊治。 3.全科医师要采用保证疗效、经济适宜的治疗方法,合理检查、科学用药,尽可能减轻患者精神与经济的负担。4.全科诊室要配有健康教育处方,全科医师要根据患者具体情况,有针对性的进行健康指导和发放健康教育处方,并记录在患者的病历或健康档案中。医务人员要紧密结合病人的实际情况有针对性地开展临床预防工作,宣传卫生防病知识,开展健康教育,心理咨询,对慢性非传染性疾病进行管理。5.认真填写门诊日志及相应统计信息,按时统计上报。6.上级医师应定期检查全科诊室的医疗质量。7.全科诊室应保持清洁整齐。严格执行消毒隔离制度,遵守无菌操作规程,坚持查对制度,防止交叉感染,做好疫情报告。8.全科诊室应保持清洁整齐。严格执行消毒隔离制度,遵守无菌操作规程,坚持查对制度,防止交叉感染,做好疫情报告。9.全科诊室应准时开诊,医务人员要坚守工作岗位,不得擅离职守。首诊负责制制度1.患者就诊前,先在挂号处挂号,重危患者直接到急诊室就诊,边抢救边办理挂号手续。2.患者一经挂号,医师应首诊负责,对患者进行病史采集、体检,必要的辅助检查,要首先判断患者是否存有危急重症,根据初步诊断结果,做出相应处理,不允许任何推诿或变相推诿现象。即使挂号有误,亦应在做了必要的检查、处理及记录后,再请他科会诊作其他处理。3.医师遇到需要急诊抢救的重危患者,应就地抢救治疗;如设备、条件有限,抢救困难的,应亲自把患者护送到急诊室,并会同急诊医师一同进行抢救,待病情稳定后再把患者转交给急诊医师。4.对经询问病史、查体后,经治医师遇危重、疑难患者处理困难时,应及时转诊或请上级医师会诊,或请示主管部门领导安排其他科会诊以免延误病情。5.凡涉及两科或两科以上的患者,原则上首诊科先处理,必要时请其他科协同处理。各有关科室经治医师都应详细记录处理经过。6.患者因病情需要而住院或急诊观察室留观,门诊医师必须与有关科室的医师取得联系并做好交接,以保证患者医疗安全。7.重危患者去相应医技科室进行检查、转科、留观、住院,均需有人护送。8.因病情需要转院治疗的患者,严格按照双向转诊制度执行。9.患者需要进行有创诊疗或大型贵重仪器检查时,医生必须认真告知患者诊疗目的和意义及注意事项,尽到告知义务。10.在紧急的情况下,首诊医师在做应急对症处理的同时,可与上级医院或就近医院联系,并请 120 到场协助抢救,由 120 医生负责转院等后续工作。11.尽可能随访患者在外院的诊疗情况及做好出院后的社区照顾。处方制度1.经注册的执业医师处方权,由中心(站)主任(站长)批准,登记备案,并将本人签字或印模留样于药房备案。经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方,应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。2.医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。3.处方标准、格式按照卫生行政部门统一要求执行。4.处方书写符合以下规定:(1)患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相一致。(2)每张处方限于一名患者的用药。(3)字迹清楚,不得涂改;如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期。(4)药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;医师、药师不得自行编写药品所写名称或使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写,但不得使用“遵医嘱” 、 “自用”等含糊不清的字句。(5)患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿写日、月龄,必要时要注明体重。(6)西药和中成药可以分别开具处方,也可以开具一张处方,中药饮片应当单独开具处方。(7)开具西药、中成药处方,每一种药品应当另起一行,每张处方不得超过 5 种药品。(8)中药饮片处方的书写,一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列;调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上角,并加括号,如布包、先煎、后下等;对饮片的衬底、炮制有特殊要求的,应当在药品名称之前写明。(9)药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名。(10)除特殊情况外,应当注明临床诊断。(11)开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。(12)处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样一致,不得任意改动,否则应当重新登记留样备案。5.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定计量单位:重量以克(g) 、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升为单位(ml);国际单位(IU)、单位(U);中药饮片以克(g)为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及乳膏剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位,应当注明含量;中药饮片以剂为单位。6.医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。7.开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方要严格遵守国家有关法律、法规和相关规章的规定。8.医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师开具的院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。9.处方当日有效。特殊情况下需要延长有效期的,由开具处方的医师注明有效期限,有效期限不得超过 3 天。10.处方一般不得超过 7 日用量;急诊处方一般不得超过 3 日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可以适当延长,医师要注明理由。11.处方内容包括:中心(站)名称、科别、病历号或健康档案号、家庭住址或工作单位、医疗保险号、患者姓名、性别、年龄、年、月、日、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法、医师签字、调配发药人签字、核对发药人签字,药价等。12.处方书写一律用钢笔或圆珠笔,字迹清楚,不得涂改。如有涂改,医师必须在涂改处签名。急诊处方应有明显标识。13.精神科的用药处方,要由具有一类精神科用药处方权的精神科专职医生开具。14.精神科门诊病人取药原则上不超过一个月的量,特殊情况的病人一次取药不得超过二个月。严格执行公费医疗、医疗保险管理的相关规定。15.长期停药、复发病人开始剂量不宜过大,每次 15-30 天量。服用维持剂量或慢性期病人,每次开药应为一个月药量。 16.精神病人自行取药者,需根据病情稳定程度,对药量、剂量应适当控制。17.处方的调配应严格执行查对制度。合理用药制度1.社区卫生服务机构应按照国家基本药物目录和当地药品配置要求购入、贮备一定品种和数量的药物。2.为了保证患者的用药安全、合理,医师要遵守《中华人民共和国药品管理法》等相关法律法规,要严格掌握适应证,严格按照药物说明书用药,特殊情况超量使用药物应特别注明并签名。3.医师在临床药物应用时必须遵循安全、有效、经济的原则。医师应尊重患者对应用药物进行预防、诊断和治疗的知情权。4.医师在使用新药时,要注意临床观察,收集、整理、分析、反馈药物安全信息;5、医务人员要加强对药物不良反应的观察与记录,并及时报告上级主管部门。医疗文书书写制度1.医疗文书包括居民健康档案、门诊病历、急诊病历、住院病历、家庭病床病历、各项检查申请单、处方、诊断证明书、双向转诊单、护理记录、治疗单、治疗记录等。2.门诊病历书写要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位及住所由挂号室填写。主诉,现病史,既住史,各科阳性体征与必要的阴性体征,诊断或印象,诊断及治疗,处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签全名。3.每次复诊,均应填写日期、科别,急诊病历还应填写具体时间到分钟。4.请求他科会诊时,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见,并签全名。5.门诊患者需要住院检查和治疗时,由医师填写住院证,并在病历上注明住院时情况和初步诊断。6.门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。7. 对于病情需要留观的患者,要规范书写留观病历。在留观记录上及时记录患者的病情及上级医师的指导意见。8. 在填写各类检查申请时,要注明检查需求和初步诊断;如有特殊要求,要明确写出。9. 开具诊断证明时,要将证明书的各项目填写清楚,并加盖公章。双向转诊制度1.双向转诊应遵循患者自愿、分级诊治、就近转诊、资源共享、连续服务的原则。各社区卫生服务中心应与至少一所大型医院建立双向转诊关系,签定协议,规定双方权利义务,共同制定双向转诊实施方案和服务流程,确保转诊渠道通畅。2.社区卫生服务中心设专人负责协调双向转诊工作,建立制度,明确职责,培训社区医生掌握双向转诊条件、转诊流程,加强与大型医院的沟通与联系,保证双向转诊工作的顺利开展。3.社区医生对病情符合转诊指征的患者,认真填写转诊单,并向患者交待注意事项。对病情较重的患者,转诊时应派医护人员护送,确保患者途中安全。4.大型医院要组成医疗专家顾问组,解决社区卫生服务机构转诊会诊问题。5.大型医院相关科室要确保社区转来的患者得到及时治疗。优先安排社区卫生服务中心(站)转诊的病人。 6.在上级医院治疗的心脑血管病、糖尿病、老年病、慢性非传染性疾病的患者,待病情稳定后或康复期应立即转回社区卫生服务中心(站)继续治疗,做好转诊记录,同时将病情介绍、治疗方案一同转回。对大型医院转回社区的病人,社区卫生服务中心(站)要及时提供主动的连续性健康管理和医疗服务。做好转回病人的后续管理和治疗,密切观察转入病人的病情,必要时请大型医院专家会诊指导治疗,确保服务的有效性和连续性。7.双方都要执行国家和上级卫生、基本医疗保险管理部门的有关政策规定。坚持以病人为中心、以质量为核心,全心全意地为患者服务,用比较低廉的费用提供比较优质的基本医疗服务。病案管理制度1.社区卫生服务中心建立病案制度,设置专门部门或者配备专(兼)职人员,具体负责本中心病案的保存与管理工作。2.中心门(急)诊病历及住院病历,应建立编号制度。中心要根据实际情况,实行病历的封闭式管理,严防病历丢失。3.严格病案管理,严禁任何人涂改、转借、拆散、伪造、隐匿、销毁、丢失、抢夺、窃取病历。 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的,需经主管领导同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。4.在患者每次诊疗活动结束后 24 小时内,其门(急)诊病历应当收回,在患者住院期间,其住院病历由科室统一保管。在各种检查报告单结果出具后、24 小时内归入门(急)诊病历或住院病历。5.住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管。需要复制复印病历时,按照卫生部制定的《医疗机构病历管理规定》执行。6.发生医疗事故争议时,医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存相关病历记录。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员保管。*封存的病历可以是复印件。*7.严格执行 2002 年 9 月卫生部公布的《医疗机构病历管理规定》 。健康档案管理制度1.居民健康档案是社区卫生服务中心(站)进行卫生保健服务与流行病学调查的基础资料,是社区全科医师工作的一项重要依据。是在生物一心理—社会医学模式指导下,为社区居民提供连续性、综合性、协调性全程服务的动态记录。2.居民健康档案对预防工作、慢性病的连续管理、社区卫生服务的评价、科研、医学教育及司法具有重要意义,必须认真如实填写。3.填写健康档案的医务人员要参加培训,按统一的规范来描述记录,内容要真实可靠;符合逻辑,不得随意涂改。如有改动,责任者必须签字,以示负责。做到字迹清晰,格式规范统一。4.居民健康档案要做到及时收集、及时记录,统一编号,归档保管,以便查阅。并应逐步输入计算机、系统管理。5.居民健康档案具有医疗保密性,未经准许不得随意查阅和外借。6.健康档案存放处要做到防火、防潮、防光、防虫蛀、鼠咬,应妥善保存。急 诊急诊急救工作制度1.在社区卫生服务中心主管主任的领导下,由急诊科室主任负责医疗和行政管理工作。2.全科医疗科和其他临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护师承担急诊室工作,人员应相对固定。实习医生和实习护士不得单独值急诊班。进修医师按中心相关制度、规定程序审批后方可参加值班。3.以高度的责任心和同情心,及时、严肃、敏捷地对急诊患者进行救治,严密观察病情变化,做好各项记录。遇有疑难、危重患者应立即请上级医师诊视或急会诊。4.严格执行首诊医师负责制,对诊断不明的患者首诊医师应认真负责,对患者的病情进行观察、治疗抢救,积极组织会诊。5.对需要转诊的急诊患者应本着“病情允许、治疗需要、联系妥当”的原则按照有关规定进行处理。6.急诊室各类抢救药品准备完善,抢救仪器设备保证完好状态,由专人管理,放置固定位置,便于使用;并经常检查,及时消毒、补充、更新、维修。7.急诊科室工作人员必须坚守岗位,做好交接班,严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重患者抢救技术操作程序。8.急诊科室应设立若干观察病床,患者由全科医师、急诊医师和急诊室护士负责诊治、护理。要认真书写各类医疗文书,密切观察病情变化,及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三天。9.遇重大抢救或意外事件抢救,需立即报请科主任、中心主任亲临现场参加指挥,凡涉及法律、纠纷的患者,在积极救治的同时,要及时向有关部门报告。10.接诊急诊患者不受划区分级的限制,对需要转院的急诊患者按相关政策办理并应与所转医院联系,必要时由医护人员护送转院。院前急救抢救制度1.社区卫生服务中心(站)遇到病情危重的患者时,医务人员应立即赶到现场就地组织抢救,对于危重不宜搬动的患者,尽快与急救中心联系救援。如遇专科性较强、较复杂的病例,诊治上有困难时,应在抢救同时,待病情稳定后积极协助家属转院。2.社区卫生服务中心(站)医务人员必须掌握心肺复苏及院外徒手急救技术。3.如遇重大抢救需立即通知中心领导,并请上级医师会诊。4.抢救后要及时做好院外抢救记录,需转诊者应书写病历摘要,执行双向转诊制度。5.社区卫生服务中心(站)要备有抢救药品、基本抢救仪器、设备及抢救箱(或出诊箱及抢救药品) 。急诊留观制度1.由于各种原因不能立即住院,但根据病情尚须急诊观察的患者,可留观察室进行观察。2.急诊值班医师、护士根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的患者,必须写好医嘱,按格式规定及时填写病历,随时记录病情及处理经过。3.急诊值班医师早晚查床 1 次,重病随时观察治疗。4.急诊值班护士,随时主动巡视患者,按时进行诊疗护理并及时记录,反映情况。5.急诊值班医护人员要随时观察患者的病情变化,以免贻误病情。6.急诊值班医护人员要按时详细认真地进行交接班工作,并写出书面记录。上门服务家庭病床工作制度1.社区卫生服务中心(站)应按行政区域划分承担为本辖区内的居民建立家庭病床的工作。2.社区卫生服务中心(站)应公布热线电话,保证家庭病床患者的合理需求。3. 家庭病床统一使用社区病历,记录患者一般情况、疾病情况、初步诊断、处理以及相关内容。4. 严禁在患者家中使用需做药物过敏试验的药品。中心可根据药品不良反应出现情况。决定不适宜家庭使用的药品目录。5. 按照基本医疗保险的有关规定建立家庭病床。家庭病床床的建床条件为:卧床患者、高龄老人患慢性病需要连续治疗;去中心(站)有困难的患者;经住院治疗后,病情稳定但需继续治疗的患者。6. 家庭病床建立后,应由社区全科医师、社区护师书写家庭病床病历和家庭护理病历。家庭病床病历包括:首页、病历基本内容、初步诊断、确定诊断、辅助检查及化验单粘贴单、首次病程记录、出诊查床记录(诊治经过) 、健康教育或康复治疗计划、阶段小结、撤床小结等。家庭护理病历包括:家庭护理记录单、家庭护理病历基本内容、患者的其它各项健康状况记录、家庭护理计划、措施、及完成情况、护理健康教育等。7. 家庭病床的收费和用药应严格执行有关部门制定的《社区卫生服务基本用药目录与收费标准》 。严格执行医疗保险的相关规定。8. 各项家庭诊疗服务,必须严格掌握适应症,确保医疗护理安全。对患者及家属提出的不符合医疗护理安全、有违反医疗护理常规的服务要求,医护人员有权拒绝。但要耐心地向其说明拒绝的理由。出诊工作制度1.社区卫生服务中心(站)按行政区域划分承担本辖区内的居民出诊诊疗、家庭治疗、护理的工作。2.社区卫生服务中心(站)要公布上门服务热线电话,保证患者合理的出诊需求。3.电话呼叫出诊及上门约请出诊要填写电话呼叫记录单或出诊记录单,内容包括:呼叫时间、呼叫人姓名、性别、年龄、出诊服务内容、联系电话、家庭住址、出诊时间、接诊医师姓名及执行医师或护师签字。4.统一使用社区出诊病历,记录患者一般情况、疾病情况、初步诊断与处理以及相关内容。5.严禁在患者家中使用需做药物过敏试验的药品。6. 出诊及家庭服务的收费和用药应严格执行有关部门制定的《社区卫生服务基本用药目录与收费标准》 。严格医疗保险的相关规定。7. 出诊及其它各项家庭诊疗服务,必须严格掌握适应症,确保医疗护理安全。对患者及家属提出的不符合医疗护理安全、有违反医疗护理常规的出诊服务要求,医护人员有权拒绝。但是要耐心地向其说明拒绝的理由。病 房日间照顾病房工作制度1.日间病房是为收治已确诊或待确诊非传染性疾病,需要日间留院治疗、观察的患者所设置的病房。2.日间病房设独立、专用的病室,由专职医师和护师负责。3.日间病房实行科主任负责制,明确各类、各班人员岗位职责,由科主任统一管理。4.实行上级医师查房制,对危重患者随时查房,对疑难患者及时会诊、查房。5.认真执行病历书写制度,采用统一病历表格,要求病程记录能反映患者疾病的演变、治疗方案修改、上级医师医嘱的内容。并定期对病历进行质量考核,统一保存。6.护理人员严格执行查对制度以及操作规程。7.治疗室须备有抢救设备和药品,并保证应急使用。8.日间病房布局要合理,落实消毒隔离制度,严防中心内感染。9.加强医疗护理安全教育,提高医护人员医疗纠纷防范意识,加强医疗缺陷管理,防止医疗护理差错,杜绝医疗事故的发生。综合病房工作制度1.根据本社区居民医疗护理的需要,中心可开设老年护理、康复、临终关怀等综合病房。2.病区实行中心主任领导下的科主任负责制。3.在科主任领导下,护士长负责做好日常病区管理工作。4.认真落实上级查房制度、病历书写与病例讨论制度、各项查对制度及转诊制度。5.严格交接班制度,认真做好交接班记录。6.遵守消毒隔离、传染病等管理规定,防止医源性感染与传染病续发、暴发。7.严格执行医疗护理规范,防止差错事故发生。一旦出现差错事故,要及时上报,并采取有效措施,防止问题的扩大与患者病情的进一步恶化。8.认真执行医疗保险及公费医疗管理相关规定。交接班工作制度1.中心各科室值班人员坚守岗位,履行职责,保证各项治疗、护理工作准确及时进行。2.按时进行交接班。各科主任、护士长应对重点患者进行巡视。检查夜班医疗和护理工作质量。危重患者床头交接班。3.值班的医护人员要认真书写交班报告,报告要字迹工整、清晰,内容简明扼要,眉栏填写清楚,用医学术语书写。对新入病人和重病人应重点交接。
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