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神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断.doc

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第二章神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断概 述神经系统疾病的诊断包括定位诊断(病变部位诊断)和定性诊断(病因诊断)两个部分。l 艋床医师根据解剖学、生理学和病理学知识及辅助检查结果对症状进行分析.推断其发病部位.称为定他诊断;在此基础上确定病变的性质和原因,这一过程称为定性诊断。定位诊断是诊断神经系统疾病的第一步.正确完成定位诊断取决于三个因素,一是对神经系统解剖、生理和病理的理解,二是对这些结构病损后症状的掌握,三是 l 旌床基本功的扎实运用。奉章主要讨论神经结构病损与临床症状之间的关系,为临床定位诊断提供理论基础。神经结构病损后出现的症状,按其表现可分为四组,即缺损症状、刺激症状、释放症状和断联休克症状。①缺损症状:指神经结构受损时,正常功能的减弱或消失。例如一侧大脑内囊区梗死时,破坏了通过内囊的运动和感觉传导柬而出现对侧偏瘫和偏身感觉缺失;面神经炎时引起面肌瘫痪等。②刺激症状:指神经结构受激惹后所引起的过度兴奋表现,例如大脑皮质运动区受肿瘤、瘢痕刺激后引起的颊痫;腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛等。③释放症状:指高级中枢受损后,原来受其抑制的低级中枢因抑制解除而出现功能亢进。如上运动神经元损害后出现的锥体柬征,表现为肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性;基底节病变引起的舞蹈症和手足徐动症等。④断联休克症状:指中枢神经系统局部发生急性严重损害时 t 引起功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短暂丧失。如较大量内囊出血急性期,患者出现对侧肢体偏瘫,肌张力减低、深浅反射消失和病理征阴性.称脑休克;急性脊髓横贯性损伤时.损伤平面以下表现弛缓性瘫痪,称脊髓休克。休克期过后,多逐渐出现受损结构的功能缺损症状或释放症状。第一节中枢神经中枢神经系统(…tral……syst 哪.cNs)包括脑和脊髓,脑分大脑、问脑、脑干和小脑等部分,脊髓由含有神经细胞的灰质和含上、下行传导束的白质组成。不间的神经结构受损后,其临床症状各有特点。一、大脑半球大脑半球(cerebral h…spl 制 e)的表面由大脑皮质所覆盖,在脑表面形成脑沟和脑回 t 内部为白质、基底节及侧脑室。两侧大脑半球由胼胝体连接。每侧大脑半球借中央沟、大脑外侧裂和其延长线、顶枕沟和枕前切迹的连线分为额叶、顶叶、颞叶和枕叶.根据功能又有不同分区(图 2 1)。此外,大脑还包括位于大脑外侧裂深部的岛叶和位于半球内侧面的由边缘叶、杏仁核、丘脑前核、下丘脑等构成的边缘系统(图 2—2、图 2 3)。两侧大脑半球的功能不完全对称,按功能分优势半球和非优势半球。优势半球为在语言,逻辑思维、分析综合及计算功能等方面占优势的半球,多位于左侧.只有一小部分右利手和约半数左利手者可能在右侧。非优势半球多为右侧大脑半球,主要在音乐、美术、综合能力、空间、几何图形和人物面容的识*Ⅱ及视觉记忆功能等方面占优势。不同部位的损害产生不同的临床症状。(一 J 额叶【解剖结构及生理功能】额叶(f…taI】0be)占大脑半球表面的前 I 力,位于外侧裂上方和中央淘前方,是大脑半球主要功能区之一。前端为额极.外侧面以中央沟与顶叶分界,底面以外侧裂与颞叶分界,内侧面以扣带沟与扣带回分界。中央沟前有与之略平行的中央前沟,两沟之间为中央前回.是大脑皮质运动区。中央前回前方从上向下有额上淘及额下淘,将额叶外侧面的其余部分分为额上回、额中回和额下回(见图 2 1)。额叶的主要功能与精神、语言和随意运动有关。其主要功能区包括:①皮质运动区:位于中央前回,该区大锥体细胞的轴突构成了锥体束的大部,支配对侧半身的随意运动。身体各部位代表区在此的排列由上向下呈“倒人状”(图2 4),头部在下,最接近外侧裂;足最高 t 位于额叶内侧面。②运动前区:位于皮质运动区前方,是锥体外系的皮质中枢.发出纤维到丘脑、基底节和红核等处.与联合运动和姿势调节有关;该区也发出额桥小脑束,与共济运动有关;此外,此区也是自主神经皮质中枢的一部分;还包括肌张力的抑制区。此区受损瘫痪不明显 t 可出现共济失调和步态不稳等锥体外系症状。③皮质侧视中枢:位于额中回后部,司双跟同向侧视运动。④书写中枢:位于优势半球的额中回后部,与支配手部的皮质运动区相邻。⑤运动性语言中枢(Br…区):位于优势半球外侧裂上方和额下回后部交界的三角区,管理语言运动。@额叶前部:有广泛的联络纤维.与记忆、判断、抽象思维、情感和冲动行为有关。【病损表现及定位诊断】额叶病变时主要引起以下症状和表现。1 外侧面以脑梗死、肿瘤和外伤多见。①额极病变:以精神障碍为主.表现为记忆力和注意力减退,表情淡漠,反应迟钝,缺乏始动性和内省力.思维和综合能力下降,可有欣快感或易怒。②中央前回病变:刺激性病变可导致对侧上、下肢或面部的抽搐(Jackson 癫痫)或继发全身性癫痫发作;破坏性病变多引起单瘫。中央前
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