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教学查房-门脉高压上消化道出血-教学查房.ppt

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教学查房-门脉高压上消化道出血-教学查房.ppt
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肝外六科-丁丹,教学查房—肝硬化门脉高压上消化道出血患者的治疗与护理,概念,由于门静脉血流相对或绝对阻塞而发生淤滞,引起门静脉压力增高正常门静脉压为1.27-2.35Kpa(13-24cmH2O)压力高于正常0.67-1.33Kpa(5-10mmHg)或压力超过2.34Kpa(24cmH2O),病因,巴-基综合征 慢性肝脏疾病,如肝硬化占90%、酒精性肝炎、慢性活动性肝炎、肉芽肿性肝炎、血吸虫病、血液恶性肿瘤等 原发性门静脉硬化症 恶性肿瘤引起的肝内血管梗阻 结节性疾病,如部分结节性变形、结节性再生性增生 肝窦梗阻 热带性脾肿大 血管异常(动静脉瘘) 静脉闭塞性疾病,,,,,病理生理,门静脉系统与腔静脉系统之间存在着多处交通支,正常情况下吻合支很细小,呈分流状态,增高时,发生曲张,形成临床有意义的侧支循环1、食管胃底静脉曲张2、脐周静脉曲张3、痔静脉曲张4、腹膜后静脉丛,,临床表现,脾肿大和脾功能亢进食管胃底静脉曲张呕血与便血腹壁静脉曲张腹水和肝病体征:蜘蛛痣、肝掌、黄疸、肝肿大,国内门静脉高压肝功能分级标准,治疗,手术:①将门静脉系统血流分流至体静脉系统以降低门静脉压力(分流)②阻断或闭塞食管静脉的血流以减少出血(断流),并发症护理,肝性脑病消化道出血,上消化道出血,下消化道出血,,,系指屈氏韧带以上的消化道 出血,常表现为呕血和便血。,上消化道出血,食管 胃 肝胆 胰腺 十二指肠,,上消化道出血,,下消化道出血,常表现为便血,下消化道出血,上消化道大量出血,出血部位:Treitz 韧带以上的消化道:,食管、胃、十二指肠、胰胆、,胃空肠吻合术后空肠病变,大量出血:短期内超过1000ml或,循环血量的20%。,临床表现:呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭。,,一、病 因,,食管溃疡,食管炎,,,(一)上消化道疾病,胃角溃疡,胃体溃疡射血,,,十二指肠降部溃疡出血,胃癌,胃息肉,,,食管静脉曲张,,,(一)上消化道疾病,1、食管疾病 2、胃十二指肠疾病,,(三)上消化道邻近器官或组织的疾病(四)全身性疾病,(二)门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂,,,二、临床表现,,1、呕血与黑粪:特征性表现,一般为:恶心→呕血→黑粪,食管、胃出血:多为呕血和黑粪。,但如出血量小,,速度慢,亦可无呕血。,十二指肠出血:多仅有黑粪。,但如出血量大,,速度快, 亦可有呕血。,2、失血性周围循环衰竭表现,头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、,心率增快、 血压偏低、晕厥等,烦躁不安、神志不清、 面色苍白、,严重时呈休克状态:,唇发绀、呼吸急促、血压下降、,脉细速、尿少等。,三、治疗,药物止血,三腔二囊管压迫止血,止血措施,镜直视下止血内,治疗手术,,(一)治疗要点,补充血容量,治疗介入,原则:尽快补充血容量,维持有效循环。注意:肝硬化病人应输新鲜血,防止诱发肝性脑病(库存血含氨高),1.补充血容量,,去甲肾上腺素:适用于胃、十二指肠出血 西米替丁、奥美拉唑、洛赛克:适用于消化性溃疡、急性胃粘膜病变。,2.止血措施,药物止血治疗:,血管加压素(垂体后叶素):降低门静脉压,用于食管胃底静脉破裂出血。 生长抑素(施他宁、善宁):减少腹腔内脏血流量→止血效果。,三腔二囊管压迫止血 用于食管胃底静脉曲张破裂出血。,,,,,,,内镜直视下止血,,活动出血 出血减少 出血停止,内镜下对出血灶喷洒止血药止血(孟氏液),四、护理措施,一般急救措施,测量生命体征、评估出血量 去枕、头偏向一侧,防止窒息 报告医生,抽血标本,建立静脉通路 吸氧、禁食 安慰患者、记录巡视单 补写抢救记录 必要时急诊内镜下止血或使用三腔二囊管压迫止血 必要时予紧急吸痰并请麻醉科医生气管插管,常规护理措施(一)休息 (二)饮食护理 (三)病情观察 (四)心理护理 (五)治疗护理 (六)用药护理 (七)安全护理 (八)生活护理 (九)健康教育,(一)休息:,1、环境:2、体位:1)绝对卧床2)可适当抬高下肢3)呕血时要头偏一侧,(二)饮食护理,1、急性大出血:禁食 2、少量出血无呕吐,无明显活动性出血者:温凉、清淡、无刺激性流食 3、出血停止:营养丰富、易消化的、限蛋白(藕粉、豆浆) 4、门脉高压者:软食,⑴予持续心电监测生命体征:有无心率加快、心律失常、脉搏细弱、血压降低、脉压变小、呼吸困难、体温不升或发热。 ⑵精神和意识状态:有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷等肝功能衰竭表现。 ⑶观察皮肤和甲床色泽,肢体温暖或是湿冷。周围静脉特别是颈静脉充盈情况。 ⑷准确记录出入量,疑有休克时留置导尿管,测每小时尿量,应保持尿量30毫升每小时。 ⑸观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。,(三)病情观察,,⑹定期复查红细胞计数、血红蛋白、大便隐血等,以了解贫血程度、出血是否停止。 ⑺监测血清电解质和血气分析的变化:急性大出血时,经由呕吐物、鼻胃管抽吸和腹泻,可丢失大量水分和电解质,应注意维持水电解质、酸碱平衡。 (8)出血量的估计:根据呕血与黑便估计:粪便潜血试验阳性,提示每日出血量在5毫升以上;出现成形黑便者,失血量在50毫升左右;排柏油样大便时,出血量在100毫升以上;胃内积血250毫升以上时可引起呕血。,(三)病情观察,,观察病人有无紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应,特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者。解释安静休息有利于止血,关心、安慰病人及家属。抢救工作应迅速而不忙乱,以减轻病人及家属的紧张情绪。经常巡视,大出血时陪伴病人,使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血迹、污物,以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施,听取并解答病人或家属的提问,以减轻他们的疑虑。总结:,(四)心理护理,1、沉着冷静2、安慰病人3、忙而不乱4、清除血迹,(五)治疗护理,【三腔二囊管压迫止血法】,1、目的:,用于食管下段胃底静脉曲张破裂出血,用物准备,①治疗盘、治疗巾:盘内放三腔双囊管、20ml及50ml注射器各1支、止血钳1把、弯盘1个、液体石蜡、纱布数块。 ②床边牵引装置有0.5kg的砂袋、滑车牵引固定架、绷带。,,通胃气囊 胃管 通食道气囊,,,,食道气囊,(注气100~150ml,压力4~5.3kpa),胃气囊 (注气150~200ml,压力5.3~6kpa),0.5kg,40º 左右,,,,,,,,,30cm,2、插管,1)检查有无漏气 2)鼻腔、咽部局麻 3)涂石蜡油 4)插管50-60厘米,抽到内容物 5)注气:胃囊:150-200ml----牵拉有阻力 6)结扎三腔管尾端 7)牵引0.5kg 8)如有出血,再向食道气囊冲气100ml 9)接负压吸引器,1)每隔12-24小时放气5-10分钟2)放气间歇吞食5-10ml甘油3)每2-4小时用生理盐水冲洗4)观察病情,必要时要约束病人,3、留管期间,4、拔管:3-4天,1)放气后,观察 24小时 2)口服液体石蜡20-30ml,5、使用三腔二囊管并发症,1)创伤 2)窒息 3)误吸,六、用药护理,严格遵医嘱给药,并严密观察有无药物不良反应 生长抑素:思他宁 作用:是一种由神经内分泌细胞、炎性细胞、免疫细胞产生的调节性多肽。其用于门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血,能选择性减少门静脉及肝脏血流,降低门脉压力,并能减少奇静脉的血流,从而降低侧支循环血流量而达到早期止血效果。 不良反应:局部反应主要为注射部位的针刺、麻刺或烧灼感,可伴有红肿,但极少持续15分钟以上,胃肠道反应主要有纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等。罕见的反应有长期应用引起胆囊结石、胰腺炎、高血糖、低血糖、肝功能损害、凝血功能障碍等。,六、用药护理,由于静脉注射生长抑素之后血药浓度15min内达到高峰,药物在体内半衰期很短,约2.7min,因此为保持血药浓度的稳定有效,减少不良反应,临床上对患者采用静脉微量泵经外周静脉持续24h输入思他宁,以保证给药的连续性和速度稳定性。 使用注意事项:1.微量泵持续泵入2.尽量单独一路液体输入3.避光,七、安全护理,1.精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止。少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息,协助病人取舒适体位并定时变换体位,注意保暖,治疗和护理工作应有计划集中进行,以保证病人的休息和睡眠。病情稳定后,逐渐增加活动量。 2.轻症病人可以起身稍事活动,可上厕所大小便。但应注意有活动性出血时,病人常因有便意而至厕所,在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起、站起进动作缓慢;出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士;必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄。重症病人应多巡视,用床栏加以保护。,八、生活护理,限制活动期间,协助病人完成个人日常生活活动,例如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄。卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。,九、健康教育,给予相关知识的普及及帮助家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗和护理知识。 1)指导病人注意饮食卫生和饮食的规律,进丰富营养易消化软食,忌浓茶和咖啡饮料,避免过饥或暴饮暴食,避免刺激性、粗糙及过冷、过热、过硬及产气多的食物。忌烟酒。 2)保持乐观情绪及良好的心理状态,精神放松,愉快生活,避免生气,急躁等不良情绪。 3)按医嘱服用保护胃粘膜、制酸及降低门静脉压的药物。 4)指导病人如发现呕吐物及大便颜色异常,应及时就诊。 5)做好回访工作,以便给患者及时的健康教育指导。,提问,1.门静脉压力正常值? 2.四个交通支分别是? 3.上消化道出血的部位有哪些? 4.上消化道出血的原因有哪些? 5.肝硬化上消化道大出血的急救措施? 6.使用思他宁的注意事项? 7.上消化道大出血的止血措施?,小 结,熟悉门静脉高压的定义及临床表现 熟悉门静脉压力升高后形成哪些侧支循环 熟悉上消化道出血的原因 熟悉上消化道及下消化道的分界部位 掌握门脉高压致上消化道大出血的急救措施及止血措施 熟悉上消化道出血的护理措施 掌握上消化道出血量的观察 熟悉三腔二囊管的使用注意事项 熟悉生长抑素(思他宁)的使用注意事项,谢谢!,
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