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异舒吉 在不稳定性心绞痛中的应用.ppt

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异舒吉 在不稳定性心绞痛中的应用.ppt
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异舒吉 在不稳定性心绞痛中的应用,北京中医医院心内科,不稳定心绞痛是急性冠脉综合征之一。是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种临界状态, 可逆转为稳定型心绞痛, 也可迅速发展为急性心肌梗死或猝死。 发病机制是冠状动脉粥样斑块破裂、血小板聚集与黏附增加、冠状动脉痉挛、血栓形成、冠状动脉不完全性阻塞。,不稳定性心绞痛的内科治疗,1、一般治疗:卧床吸氧持续心电监护。2、抗缺血治疗。硝酸酯类、B受体阻滞剂3、抗血小板、抗凝治疗。阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等 。 4、调脂稳定斑块治疗。阿托伐他汀等。,理想的硝酸酯注射液要求,快速起效 容易滴定 持续恒定疗效,不易耐药,异舒吉静滴后快速达到有效血药浓度,异舒吉静滴后血药浓度,硝酸甘油静滴后血药浓度,异舒吉更快速缓解冠脉及桥血管痉挛,ISDN较GTN对左胸廓内动脉痉挛缓解更加有效源于ISDN对该血管cGMP的诱导作用较GTN更强更迅速, 从而更快速地引起平滑肌松弛,异舒吉 明显改善急性心梗患者的心肌缺血和血流动力学,HR:心率; MBP:平均动脉压; CI:心脏指数; RA:平均右动脉压; PAW:平均肺动脉锲压; SVR:外周血管阻力; PVR:肺血管阻力; SWI:做功指数,异舒吉不影响肝素效价,n=50,,在疗效稳定后24-48小时内异舒吉组较少需提高剂量,而硝酸甘油需不断提高剂量,异舒吉耐药性显著少于硝酸甘油,异舒吉具有理想的制剂特点,将高脂溶性的ISDN在不加入任何助溶剂的条件下生产成稳定的水性针剂,,等张溶液,无助溶剂 (乙醇、丙二醇),,,不必稀释直接给药 对血管壁刺激性小,高品质● 无颗粒污染● 高质量包装(先进的密封系统)● 吸附少,异舒吉针剂易于达到个体化足量治疗,快速缓解患者胸痛、呼吸困难症状易于准确调整剂量、控制病情不含酒精、丙二醇,对心脏无毒性,异舒吉的药理作用,异舒吉注射液是二硝基亚异山梨醇脂等张溶液, 其生物利用度高, 可以松弛血管平滑肌, 引起外周动脉及静脉扩张, 减少静脉回流, 降低系统血管阻力和动脉收缩压, 降低心肌耗氧量。 异舒吉通过选择性扩张心外膜的粗大冠脉和侧枝血管, 可解除冠脉痉挛和消除狭窄血管的正常张力增高, 改善心内膜下心肌缺血。,异舒吉的剂量调整,初始剂量推荐:3-5mg/h开始。 根据病人个体需要进行剂量调整,最大剂量通常不超过8-10mg/h。 若患者急性左心衰,可能需要较大剂量,文献报道最大剂量为100mg/h。需监测病人的血压变化。,异舒吉的剂量调整,硝酸酯剂量个体差异很大,临床应用应该以血压下降为有效作用依据,足量使用。 --血压正常者动脉收缩压降低10mmHg --高血压患者动脉收缩压降低30mmHg --在静脉滴注或泵入过程中如出现心率加快或收缩压≤90mmHg,应减慢滴速或暂停使用。,异舒吉给药方法,静脉泵入:异舒吉其产品特点唯一等张不含助溶剂的静脉硝酸酯,可原液泵入。使用异舒吉原液泵入,方便控制入量,尤对伴心衰患者更有益处。3-5ml/h起,每半小时曾2-3ml,推荐最大剂量8-10ml/h。静脉输液:将异舒吉50mg配入5%葡萄糖500ml大液中静点,10ml=1mg。,硝酸酯类的耐药性,耐药性的机制目前主要有三个学说: 1巯基耗竭; 2体液内分泌如RAAS系统反向调节; 3、血管内膜超氧阴离子增加学说,异舒吉应用疗程推荐,持续静脉泵入异舒吉72小时,使血浆内保持着均恒的药物浓度, 从而起到抗心肌缺血和扩血管作用。如异舒吉50mg Bid 泵入。 持续泵入72小时后,改为间断给药,一日一次。如异舒吉50mg Qd 泵入。疗程7-12天. 因有报道, 连续应用硝酸酯类3天内血浆缩血管激素水平明显升高, 而冠状动脉保持最大程度的扩张, 连续用药3天后耐药出现, 而激素水平却降至用药前的程度。鉴于此观点, 本文在持续用药不足天时, 就改为间歇给药法。,小结,硝酸酯类药物是传统抗心绞痛药物,也是不稳定性心绞痛治疗的基石。异舒吉是静脉用硝酸酯类药物中的一种,与其他硝酸酯类比较,其具有以下特点:等渗液,不含助溶剂,直接静脉泵入减少了不必要的液体摄入,操作方便。临床应用广泛,值得推广。,医生的重要任务之一是: 通过询问病史、查体、X线检查、血常规、生化…… 查出并消除 诱发因素,相关的基本知识,一分为二看代偿机制 药物相互作用问题 心衰原因“构成比”变化 心衰患者中,老年人增多 老年人用药问题 收缩功能正常的心衰 治疗新观念,心衰的代偿机制,交感神经兴奋性↑心肌收缩力↑——暂时好转 但是,交感兴奋↑的结果肾素–血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活 阻力血管收缩、心率↑、心肌肥厚——氧耗↑ 促进心肌纤维化、诱发心律失常、心肌Ca↑ 舒张功能↓、水钠潴留 以往知道,但缺乏满意的处理手段,* 药物间的相互作用问题:,心衰患者用药种类常多,容易发生相互作用问题 药物相互作用所致不良反应表现隐蔽,易与疾病本身的症状混淆,变异性大,难以预测,故临床医生应高度警惕,随时注意。特别对长期、大剂量、服用多种药者应严加防范,目前常用洋地黄类强心药,洋地黄类共性:增强心肌收缩力,减慢心率及传导 地高辛:口服,1-2小时起效,3-6小时达浓度高峰,4-7天后作用完全消失。维持量0.125-0.5毫克/日 西地兰:静滴,5-30分钟起效,1-2小时达浓度高峰,3-6天后作用完全消失。一般不长期使用,以常用强心药地高辛为例,脂溶性、小肠吸收(吸收率50%-70%,不稳定)、大肠正常菌群使它分解失活,肝内降解,肾排泄 “治疗窗”小,血药浓度轻微变化即可导致疗效不足或中毒 许多因素可影响血药浓度 与几十类药可能发生相互作用,病例4,男性77岁,持续性心房颤动,长期服用洋地黄维持量.一般情况平稳,洋地黄血浓度1.5毫微克/毫升. 因上呼吸道感染,医生给予四环素500毫克×2/日. 三天后,心悸,心电图示结性心律,洋地黄血浓度2.97毫微克/毫升. 急诊收入CCU为什么?,病例5,女性64岁,风湿性心脏瓣膜病患者,长期服用洋地黄维持量,维持良好. 夏天,因急性肠炎腹泻6次,随即发生心律失常. 急查血钾3.2毫当量/升. 输液,补钾镁,4小时后心律恢复正常.为什么?,治疗概念的转变,着眼点 从传统的改善血流动力学,减轻症状——“强心、利尿、扩血管” 到改善预后,降低总死亡率——针对过度激活的神经、内分泌系统(交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统),进行“修复” 药物 强心甙地位 利尿剂、转化酶抑制剂、β-阻滞剂地位,随着老龄人口比率的上升,与衰老相关的老年退行性心脏病变患者增多 高血压从20世纪60年代的3000万上升至1亿6千万 心肌梗死患病率增高和急性期死亡率下降,患者存活时间延长,心梗晚期所致心力衰竭发生率增多,心衰患者年龄的变化,随着病因构成的改变 患者年龄高龄化 国外统计 40岁人群中患病率1% 其后每10岁增加1倍 70岁人群中患病率10% 老年人常有多种病,应兼顾 如:糖尿病、肾脏病、呼吸病……,病因不同 处理重点不同,老年患者的特点,老年期人体的解剖学和生理学改变: (1)解剖学的改变:除心脏和前列腺外,其他器官都萎缩 (2)生理学的改变:许多生理功能都呈线性下降趋势。若以30岁为身体最佳功能状态的基点(100%),以60岁为老年,以100岁为高寿,可大体上得出以下参考数据:,不同年龄老人主要功能减退情况 60岁 100岁 基础代谢 -8 % -20 % 心输出量(安静时) -20 % -45 % 肾血流量 -30 % -65 % 肺功能 -30 % -70 % 肝血流量 -30 % -60 % 体液总量 -10 % -25 %,老年人易出现用药中毒的原因:,(一) 从用药角度看,随着机体的老年退行性改变,使药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄等每个环节上都与年轻人有很大不同。特别是随着肝、肾等重要内脏器官的萎缩和功能减退,药物的代谢和排泄缓慢,积蓄增加,通常剂量的药物也可致中毒,老年人药代动力学特征表现:,1、吸收:结果不一 消化器官萎缩/血流量减少吸收缓慢/减少? 胃肠蠕动减弱/药物停留延长吸收总量增加? 2、分布:大多分布容量,浓度 肌肉量减少/脂肪量增加药物体内分布改变 3、代谢:缓慢 肝血流量/肝实质细胞 /酶活性 血药浓度下降缓慢,药效增高,易因过量中毒 4、排泄:减慢 肾脏血流量 /功能减退药物清除减慢,老年人易受害:,存在多种疾病,平日使用药物种类偏多 一些从表面上看尚好的器官,也因衰老而存在萎缩和功能减低(或边缘状态)。当某一器官病变加重时,就可能引起其他器官功能出现问题,导致病情复杂化 自我感觉较迟钝,主诉较少,易被医生忽视。而药物不良反应又常与病情本身的恶化很难鉴别,洋地黄类的适应范围缩小,基于认为心衰主要是心肌收缩功能减退所致,具有正性肌力作用的洋地黄类强心甙(及利尿剂)是以往治疗中最常用药 不少专家曾经认为,在无禁忌证的条件下,它“适用于治疗和预防各种原因所致心力衰竭”,至于因心肌本身的病变,如冠心病、高心病、脚气病性心脏病、心肌病等所致心衰,则洋地黄类的此种增强心肌收缩力作用实际上很难发挥良好作用 肺心病因心肌缺氧,洋地黄耐受性也不佳。相反,因其使心肌氧耗量增多,可能导致心肌缺血加重 在心肌梗死急性期使用洋地黄类药物,有可能引起心律失常,甚至使心室破裂的发生率增高,因而认为不应使用,对“代偿功能”的认识,在心脏功能减退的过程中,机体发生一系列神经、内分泌改变,主要是交感神经兴奋和去甲肾上腺素、儿茶酚胺水平增高 通过容量血管(静脉)收缩增加回心血量,提高心搏出量 通过阻力血管(动脉)收缩提高血压,改善重要器官的血流灌注 通过加快心率,提高心排出量 促使心肌肥厚、心腔扩大,使收缩力增强,这种代偿功能,可能在一段时期内和一定程度上弥补心脏功能的不足,减轻临床症状 但其后果是加大了心脏的排血阻力和氧耗量,引起心律失常,加重肾脏损害 其最终结果是导致心肌细胞肥大、凋亡,心室“重塑”,而这些正是心衰预后不良的一个强预告因子,虽然早就了解这种代偿功能的二重性,但认为属于机体内部具有保护作用的自身调节,对其危害性认识不足 近十来年,对其不利影响已有大量研究报道,从而在心衰处理的指导思想上有了新的突破性发展,舒张性心衰的诊断,确诊舒张性心衰的手段是:心衰72小时内心导管检查证实左室射血分数(EF)>50% 超声心动图是判断心脏收缩、舒张功能是否正常的简便方法。由于它的非侵入性,有利于重复检查,借以了解经治疗后心衰程度以及收缩、舒张功能的动态改变,β受体阻滞剂的价值,在β受体阻滞剂用于临床后的一段时期内,曾经因其负性肌力作用而被禁用于心衰患者 其后,不少专家认为,在使用洋地黄类强心甙的条件下,可以给予小剂量β阻滞剂以利减慢心率 也有报道称,对扩张型心肌病患者,为了防治心衰,可用小剂量美多心安,但是,不少临床医生仍因β阻滞剂有负性肌力作用,且由于对血糖、血脂的不利影响、致血压降低等原因,而对此常有顾虑 β受体阻滞剂减慢心率,使舒张期延长,增高舒张期心室充盈量;降低单位时间最大压力变数(dp/dt max)减少心肌作功量及氧耗量 这些,对舒张性心衰患者特别有利,现已有不少报道证明,对心衰患者使用β阻滞剂可减轻缺血和心肌肥厚、减少心房纤颤发生率、防止高血压及心动过速,改善舒张功能还可因增加舒张期充盈量而提高左室射血分数,缩小心腔,减轻心室重塑,降低心衰患者的死亡率,2003年在法国召开的以心衰为主题的国际会议上,欧洲心脏学会心衰指南委员会的主席之一K. Swedberg建议:应向医生们广泛宣传β阻滞剂在心衰治疗中的效用 2006在西班牙召开的国际会议上再次被强调,通常,应在使用ACE-I、利尿剂和洋地黄使心衰基本控制后开始用β阻滞剂 从极小量(常规治疗量的1/4)开始,达到最大耐受量或目标剂量长期维持 原来心功能极差者慎用,转化酶抑制剂(ACE-I)的作用,由于ACE-I具有抑制血管紧张素Ⅰ向血管紧张素Ⅱ转化、以及增强缓激肽的扩血管等作用,可降低周围血管阻力,增加肾血流量,促进尿钠排泄,并可减低心室壁张力和血浆儿茶酚胺水平,具有抗心室扩张和抗心律失常作用 早在本类药物用于临床初期,即已认识到它在心衰防治中的地位,临床实践证明,使用ACE-I后患者血流动力学改善,肺毛细管楔压降低,心排血量增加,而心率无显著改变 特别是,ACE-I能对抗心衰发展过程中由于交感神经兴奋和去甲肾上腺素、儿茶酚胺水平增高导致心肌细胞肥大、凋亡、心室重塑等对预后产生的严重不良后果,故被认为心衰早期使用更有利,一般认为,ACE-I特别适用于收缩功能减低(左室射血分数≤40%)者 如伴有水肿,可与利尿剂合用 如射血分数>40%,也可与β阻滞剂合用,ACE-I也应 尽早应用,小剂量开始,逐渐加量,足量应用,长期维持,不宜用转化酶抑制剂的情况,双侧肾动脉狭窄 高钾血症 瓣膜狭窄或梗阻性病变 妊娠 慢性咳嗽,关于利尿剂,除一般利尿剂如氢氯噻嗪(双氢克尿塞)、阿米洛利及呋塞米(速尿)等外,建议使用醛固酮拮抗剂如螺内酯(安体舒通) 本药特别适用于心功能Ⅲ、Ⅳ级者,因它可同时抑制心衰过程中肾素-血管紧张素系统活性增高时伴发的高醛固酮血症,并能减轻心肌纤维化,对改善预后能发挥一定作用,醛固酮拮抗剂对高血压性心脏病 降压作用不明显 但心肌顺应性提高,左室厚度减少 认为特别宜用于疑有舒张性心衰的高血压病人-_ ____ (Mottram:Circulation2004,110:558) 但应警惕高钾血症 (特别是与ACE-I 同用时),洋地黄类强心甙主要适用于伴有过速性心律失常(窦性心动过速或心房纤颤)的收缩功能减退的心衰患者 重度心衰的治疗初期 除急重症外,不强调快速洋地黄化通常用地高辛0.125毫克-0.25毫克/日即可,参考模式,病因治疗 心衰Ⅳ级,EF<30%,有水肿 地高辛0.125-0.25mg/d,速尿20-40mg/d+钾 如血压不太低(>90/60),加硝酸酯类 (如消心痛5-10mg ×3/ d) 尽早用ACE-I 1/4量 (如开搏通6.25mg×3/ d) 观察血压及副作用,3-7天后可加量,参考模式(续前),经治疗,心衰ⅢⅡ级(安静时无明显症状),可停地高辛 β阻滞剂1/4量 (如倍他乐克6.25 mg×2/ d)观察血压及副作用,无不适,3-7天后可加量 ACE-I与β阻滞剂不在同日加量 达到目标量/耐受量,长期维持,强调个体化,病情特点 用药根据及指征 调药理由 换药时机 用药品种及剂量,药物配伍 治疗目标 治疗的有效性 治疗的安全性 费用,对心衰患者进行健康教育有非常重要的意义 包括:饮食低盐、高纤维素(利大便)、进食勿过饱,戒烟酒,防止过劳(但可根据病情适当活动),保持情绪平稳,防止受凉感冒,注意体重变化(作为反映体液潴留程度的指标)等,随访,经常性全方位关注 根据患者心功能情况调整活动量,避免劳累,注意限盐 及早发现和消除诱因 防微杜渐,及时调药 不要等心衰严重再处理,谢 谢 !,祝工作顺利!,
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