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纵隔肿瘤教学查房.ppt

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,,姓名 : *** | 导师 : ***,,,,,,,4,3,2,1,CONTENTS,疾病相关知识,护理诊断与措施,病例简介,健康教育,,,,,,,,,,01,02,,,,,,,,03,02,04,纵膈的解剖与分区,纵膈肿瘤的好发部位,临床表现,诊断与治疗,,,纵隔的解剖,纵隔的定义 两侧纵隔胸膜间全部器官、结构与结缔组织的总称。 纵隔呈矢状位,位于胸腔正中偏左,上窄下宽,前短后长。 前界为胸骨 后界为脊柱胸段 两侧为纵隔胸膜 上界为胸廓入口 下界为膈肌,,,纵隔的解剖,纵隔内的器官和组织纵隔内有心脏、大血管、食管、气管、神经、胸腺、 胸导管、丰富的淋巴组织和结缔脂肪组织,,,纵隔的分区,解剖学四分法 在胸骨角水平将纵隔分为上纵隔和下纵隔,下纵隔又分为前纵隔、中纵隔和后纵隔,前纵隔 上纵隔至膈肌及胸骨至心包 后纵隔 心包后方的所有组织 中纵隔 前纵隔至后纵隔内所有结构,,,纵隔肿瘤的好发部位,纵隔内组织器官较多,其胎生结构来源复杂,所以纵隔内就可以发生各种各样的肿瘤,并且这些肿瘤都有其好发部位由于纵隔划分是人为的,其间没有真正的解剖界线,因此当肿瘤长大时,它可占据一个以上的区域,,,纵隔肿瘤的好发部位,,,临床表现,纵隔肿瘤的表现多样,从无症状到与侵袭和压迫有关的症状及全身性症状,症状与肿瘤大小、部位、生长方向和速度、质地、性质等有关良性肿瘤生长缓慢,症状出现晚,轻微恶性肿瘤侵蚀程度高,进展迅速,较早出现症状常见的症状有胸痛、胸闷,刺激或压迫呼吸系统、神经系统、大血管、食管的症状、与肿瘤性质有关的特异性症状纵隔肿瘤的病人,症状的有无对判断其病变的良、恶性有一定意义。常规查体发现的纵隔肿瘤,95%是良性有症状者,良、恶性各占一半。儿童较成人易出现症状和体征,,,,,,,,临床表现,,刺激或压迫呼吸系统:可引起剧烈的刺激性咳嗽、呼吸困难甚至发绀。破入呼吸系统可出现发热、脓痰甚至咯血,压迫大血管:压迫上腔静脉可出现上腔静脉压迫综合征;压迫无名静脉可致单侧上肢及颈静脉压增高,压迫神经系统:压迫交感神经干时,出现Horner综合症;压迫喉返神经出现声音嘶哑;压迫臂丛神经出现上臂麻木、肩胛区痛疼及向上肢放射性痛疼。哑铃状的神经源性肿瘤有时可压迫脊髓引起截瘫,压迫食管:可引起吞咽困难,特异性症状:对明确诊断有决定性意义,如胸腺瘤出现重症肌无力;畸胎瘤咳出皮脂样物或毛发;神经源性肿瘤出现Horner综合症、脊髓压迫症状等,,,,诊断与治疗,胸部X线检查 诊断纵隔肿瘤的重要手段。亦是主要的诊断方法 胸部X线片可显示纵隔肿瘤的部位、形态、大小、密度及有无钙化 X线透视下还可观察块影有无搏动,是否随吞咽动作上下移动,能否随体位或呼吸运动而改变形态等 根据上述特点,多数纵隔肿瘤均可获得初步诊断,,,,诊断与治疗,CT扫描 CT扫描几乎成为常规,它能提供许多胸部X线片所不能提供的信息。 在脂肪性、血管性、囊性及软组织肿块的鉴别上,CT扫描有其优越性。 CT扫描能显示出肿瘤所侵及的邻近结构和组织的关系。,,,,诊断与治疗,磁共振检查(MRI) 在判断神经源性肿瘤有无椎管内或硬脊膜内扩展方面,MRI优于CT。 MRI在肿瘤与大血管疾病鉴别时不需要造影剂; MRI除横断面外,还能提供矢状面及冠状面的图像。,,,,诊断与治疗,超声检查 超声检查在实质性、血管性或囊性肿瘤的鉴别诊断上有很大价值。 由于纵隔肿块部位的特殊性,临床未能广泛应用。 在多数情况下,已被CT、MRI或核素扫描所取代。,活组织检查 : 经上述方法无法满足临床诊断的患者,可考虑应用纤维支气管镜、食管镜、纵隔镜或胸腔镜等进行活组织检查,以明确诊断,确定治疗方案 同位素扫描 : 可协助胸骨后甲状腺肿的诊断,,,,,,,肿瘤的部位,诊断要点,,,肿瘤周围结构的变化,肿瘤的活动,肿瘤的密度或信号,肿瘤的形态,诊断纵隔肿瘤的要点,,,,治疗,外科治疗:绝大多数原发纵隔肿瘤,无禁忌证 放疗:恶性淋巴源性肿瘤,恶性肿瘤晚期无法切除或有远隔转移 化疗:恶性肿瘤晚期无法切除或有远隔转移,纵隔肿瘤手术可以明确诊断,防止良性肿瘤恶变,解除器官受压和“减轻瘤负荷”,为放、化疗创造条件。因此,除恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗外,绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其它手术禁忌证,均应首选外科治疗。,,,,病情介绍,基本信息 姓名:夏传凤 性别:女 年龄:66岁 现病史:患者于2天前体检发现纵膈有一肿物,偶有心慌、胸闷。门诊拟“纵隔肿物”收住我科。 既往史:有高血压病3级(极高危)、冠状动脉粥样硬化性心脏病10年。长期口服药物治疗。 查体:T36.5℃ P68次/分 R20次/分 BP131/67mmHg 辅助检查:2012.12.1 胸部CT显示“前纵隔占位性病变”鉴别诊断: 1、 胸腺瘤:为常见的前纵隔肿瘤,主要发生在成年人,常伴有重症肌无力的表现,X线表现 为大多数肿瘤密度均匀,极少有钙化;2、畸胎瘤:常见于20-40岁成年人,性别无差别,多见于前纵隔,肿瘤较小时无症状,当肿 瘤逐渐长大或继发感染时可出现压迫或穿破周围组织及气管的症状;3、神经源性肿瘤:来源于神经组织结构,主要位于后纵隔,女性略多于男性,多无症状;4、纵隔囊肿:包括支气管囊肿、肠源性囊肿、心包囊肿及淋巴管囊肿,几乎全部为良性肿瘤,多发生在中纵隔和后纵隔。,,,,术前护理问题与护理措施,焦虑 与对疾病的担心,惧怕手术有关 1、为病人提供一个安全舒适的休息环境,使病人感到心情舒畅; 2、向病人介绍病室环境,同室病友,负责医生、护士,使病人尽快熟悉; 3、鼓励病人表达自己的想法,了解焦虑的原因; 4、用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性,介绍手术前、中和后的注意事项; 5、介绍病人结识同类手术的康复患者,通过现身说法,减轻病人的焦虑; 6、指导病人放松技巧,如:深呼吸等; 7、经常与病人交流和沟通,及时发现引起情绪或心理变化的诱因,对症实施心理疏导,建立良好的护患关系。,,,,术前护理问题与护理措施,知识缺乏 缺乏疾病相关知识1、了解其文化程度,用通俗易懂的语言与病人交流。 2、向病人介绍有关疾病的相关知识。 3、 应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食; 4、讲解各种检查的目的及配合方法,注意口腔卫生; 5、呼吸训练:深呼吸和有效咳嗽:病人进行数次深而缓慢的腹式呼吸,深吸气未屏气,然后缩唇(撅嘴),缓慢呼气,在深吸一口气后 屏气3~5秒,身体前倾,从胸腔进行2~3次短促有力咳嗽,张口咳出痰液,咳嗽时收缩腹肌,或用自己的手按压上腹部,帮助咳嗽。 6、 完善术前检查:向病人讲解检查的意义及注意事项,并协助其完成检查。 7、向病人介绍手术的目的及必要性,手术方式,术后可能引起的不适,可能留置的管道等。,,,,术后护理问题与护理措施,疼痛:与手术刺激及病人耐受性有关1、评估病人疼痛的程度,观察疼痛激发和缓解的因素2、告知患者切口疼痛是术后常见现象,以给予心理安慰3、疼痛较轻时指导帮助病人转移注意力和实施松驰疗法,安排舒适体位4、血压平稳后给予半卧位,促进渗液、渗血的排出5、根据医嘱给予止痛剂,,,,术后护理问题与护理措施,清理呼吸道低效:与术后刀口疼痛及肌无力导致的咳嗽无力有关1、评估病人咳嗽和咳痰情况,痰量、色、性状及粘稠度2、评估记录用氧的效果3、向病人解释咳嗽和咳痰的重要性4、教会病人有效咳嗽的方法5、给予雾化吸入,指导并协助病人在床上翻身、拍背6、呼吸肌锻炼:作深呼吸每天5组,每组呼吸8次,增加咳嗽的力量7、保持病人足够的液体入量,以降低分泌物的粘稠度8、必要时用吸引器将痰液吸出及给氧,,,,术后护理问题与护理措施,有皮肤完整性受损的危险:与躯体活动受限有关(1)协助患者翻身2小时一次(2)按摩骨隆突部位,如肩胛、骶尾部、足踝等(3)保持皮肤清洁,翻身时勿拖拉患者,及时更换床单被套,保持清洁、 干燥、平整(4)床上使用便盆时注意勿擦伤皮肤(5)经常观察受压部位皮肤,皮肤有无发红、淤血,,,,术后护理问题与护理措施,舒适的改变 与术后管道留置、切口疼痛有关1、将病人尽可能安排在病员少,安静的病房,减少外界的不良刺激; 2、根据医嘱监测记录BP/P/R/SP02每小时一次,根据医嘱给予氧气吸入,卧气垫床,协助病人采取舒适的卧位; 3、妥善固定引流管,防止引流管来回移位引起的疼痛。咳嗽时用手按压切口,减轻切口疼痛。保持镇痛泵有效在位。 4、必要时遵医嘱使用镇痛药; 5、加强心理护理, 给予精神安慰。,,,,术后护理问题与护理措施,潜在并发症:肺水肿、 重症肌无力、呼吸衰竭、出血、肺部感染、肺不张、上腔静脉综合征、心律失常1、密切观察肌无力危象,如手握力、吞咽情况,加强对患者呼吸的监护,若出现呼吸闲难症状,应立即行气管插管或气管切开,并以呼吸机辅助呼吸。2、术后应尽量避免一切加重神经-肌肉传递障碍的药物,如:地西泮、吗啡、利多卡因及某些抗生素药等。3、加强呼吸道护理,定时翻身、拍背,鼓励病人深呼吸,咳痰,排除呼吸道分泌物,保持气道通畅。4、保持各管道在位,观察记录引流液的量和性质,及时做好记录。5、根据医嘱吸氧和雾化吸入。加强肺部听诊。6、合理安排补液顺序,控制补液滴速。根据医嘱正确,及时使用抗生素。,,健康教育,◆戒烟 ◆多饮水或果汁、吮无糖的润喉糖、多吃蔬菜、水果、多做运动 ◆少吃霉变及发霉的粮食。 ◆不饮酒或少饮酒。 ◆避免或减少职业性致癌因素。 ◆定期查体,谢谢,
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