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中医黄疸.ppt

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黄 疸,一、概述,(一)定义黄疸是以目黄、身黄、尿黄为主症的一种病证,其中目睛黄染尤为本病的重要特征。,,一、概述,(二)源流 1《内经》即有黄疸病证的论述,如《素问·平人气象论》说“溺黄赤,安卧者,黄疸,……目黄者曰黄疸。” 2汉·张仲景《伤寒杂病论》把黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种,并对各种黄疸的形成机理、症状特点进行了探讨,创制的茵陈蒿汤是历代治疗黄疸的重要方剂。,,一、概述,(二)源流3《诸病源候论》根据病情发病的情况和所出现的不同症状,区分为二十八候。4《圣济总录》又分为九疸、三十六黄。5宋·韩祗和著《伤寒微旨论》,除论述了黄疸的“阳证”外,还特设《阴黄证篇》详述了阴黄的辨证施治,指出:“伤寒病发黄者,古今皆为阳证治之……无治阴黄法”。,,一、概述,(二)源流6元·罗天益《卫生宝鉴》总结了前人的经验,进一步明确湿从热化为阳黄,湿从寒化为阴黄,把阳黄和阴黄的辨证论治系统化,对临床实践指导意义较大,至今仍被采用。7对黄疸的传染性及其严重性在沈金鳌著《沈氏尊生书·黄疸》中已有认识,其指出:“又有天行疫疠,以致发黄者,俗称之瘟黄,杀人最急。”,,一、概述,(三)范围本病证包括阳黄、阴黄与急黄。黄疸常并见于其他病证,如胁痛、胆胀、鼓胀、肝癌等。本病与西医所述黄疸意义相同,大体相当于西医学中肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸。病毒性肝炎、肝硬化、胆石症、胆囊炎、钩端螺旋体病、某些消化系统肿瘤以及出现黄疸的败血症等,若以黄疸为主要表现者,均可参照本节辨证论治。,,1.本病的证候特征是目黄、身黄、小便黄,以目白睛 发黄最为突出。发黄的程度、明亮度及病程长短不 同而标志着邪正的盛衰。 2.阳黄,黄色鲜明,伴有发热、口渴、苔黄腻等明显湿热之象。 3.阴黄,黄色晦暗或如烟熏,伴有神疲畏寒、苔白腻、脉濡缓等明显寒湿之象。 4.急黄,其色如金,伴有高热烦渴、神昏谵语等湿热挟毒、内陷心营之候。,,二、证候特征,外感 疫毒 内陷心肝、侵入营血 急黄湿热 湿热熏蒸酒食 遏阻胆液 阳黄 内伤劳倦 寒湿内阻 浸淫肌肤 阴黄 积聚日久 脉络瘀阻,,,,,,,,,,,,,,,三、病因病机,,三、病因病机,归纳 : 病位:脾胃肝胆(由脾胃波及肝胆) 病性:实证为主、或实中夹虚 病因:外因——外感时邪、饮食不节(主要是湿浊之邪)内因——脾胃虚亏、内伤不足 基本病理:湿浊阻滞 胆汁不循常道 外溢肌肤 演变:鼓胀、肝癌、胁痛,,四、诊断要点,目黄、身黄、尿黄。以目睛发黄为主。因为目 白睛发黄是出现最早、消退最晚而最易发现的指征之一。 2.患病初期,目身黄往往不一定出现,而以恶寒 发热、食欲不振、恶心呕吐、腹胀肠鸣、四肢无力等类似感冒的症状表现为主,三五日以后,才逐渐出现目黄,随之溲黄与身黄。而急黄,黄疸急起,迅即加深,甚则内陷心包。因此,典型病吏,可作为早期诊断的依据。,,四、诊断要点,,3.有饮食不节、肝炎接触或使用化学制品、 药物等病史。4.实验室检查;血清总胆红素,尿胆红素、尿胆原,直接胆红素测定,血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶以及B超、CT、胆囊造影等,有助于诊断与鉴别诊断。,,五、鉴别诊断,1.萎黄 萎黄为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的 病证,多见于大失血或重病之后。其特征是双目不 黄,往往伴有眩晕、气短、心悸等症,与黄疸病证 的目黄、身黄、溲黄不同,临证易于区分。,,五、鉴别诊断,2.黄胖 黄胖多与虫证有关,久之耗伤气血而引起面部肿胖色黄,黄胖多肿,色黄中带白,眼目如故,或洋洋少神,必吐黄水,毛发皆直,或好食生米茶叶土炭之类。 黄胖则湿热未甚,多虫与食所致。 黄疸眼目皆黄,无肿状,黄疸则由脾经湿热郁蒸而成。,,(一)辨证要点黄疸辩证,应以阴阳为纲,阳黄由湿热疫毒为主,其中有热重于湿、湿重于热、胆腹郁热与疫毒炽盛的不同;阴黄以脾虚寒湿为主,注意有无血虚血淤表现。,,六、辨证论治,(一)辨证要点 2.阳黄宜辨湿热轻重辨证要点是: ● 热重于湿者,身目俱黄,黄色鲜明,发热口渴, 恶心呕吐,小便短少黄赤.便秘,舌苔黄腻, 脉弦数; ● 湿重于热者,身目俱黄,其色不如热重者鲜明, 头重身困,胸脘痞满,恶心呕吐,便溏,舌苔 厚腻微黄,脉弦滑。,,六、辨证论治,(一)辨证要点 3.急黄 为湿热夹毒,郁而化火所致。辨灼阴、伤气、动血及窍闭的变化为其 重点。,,六、辨证论治,(二)治疗原则化湿邪、利小便为治疗黄疸基本大法。,,六、辨证论治,(三)分证论治 阳黄:1.热重于湿2.湿重于热3.胆腑郁热4.疫毒炽盛(急黄) 阴黄:1.寒湿阻遏证2.脾虚湿滞证,,六、辨证论治,阳黄 1.热重于湿 症状:⑴ 初起目白睛发黄,迅速至全身发黄,黄疸较重,色泽鲜明;⑵ 壮热口渴,中懊侬,恶心,呕吐,纳呆,小便赤黄、短少,大便秘,胁胀痛而拒按;⑶ 舌红苔黄腻或黄糙,脉弦数或滑数。,,六、辨证论治,阳黄 (热重于湿证) 治法:清热利湿,佐以通腑。 方药:茵陈蒿汤。茵陈—味苦微寒,入肝、脾、膀胱经, 为清热利湿退黄的要药;栀子—有清泄三焦湿热之功;大黄—有降泄胃肠瘀热之效;茵陈配栀子—使湿热从小便而去;茵陈配大黄—使瘀热从大便而解,三药 相合,共奏清利降泄之功。,,..,六、辨证论治,阳黄 (热重于湿证) 临床应用:热盛者:加解毒药如升麻、连翘、大青叶、虎杖、田基黄等以清热解毒;湿盛者:加车前子、猪苓、泽泻等以渗利湿邪,使湿热分消,从二便而去。,,六、辨证论治,阳黄 2.湿重于热 症状: ⑴ 身目发黄如橘,无发热或身热不扬,头重身困; ⑵ 嗜卧乏力,胸脘痞闷,纳呆呕恶,厌食油腻,口粘不渴,小便不利,便稀不爽; ⑶ 舌苔厚腻微黄,脉濡缓或弦滑。,,六、辨证论治,阳黄 (湿重于热证) 治法:除湿化浊,泄热除黄。 方药:茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。茵陈—清热利湿退黄;猪苓、茯苓、泽泻—淡渗利湿;炒白术健脾燥湿。,,六、辨证论治,阳黄 (湿重于热证)茵陈、滑石、木通—清热利湿,引湿热 之邪从小便而出;黄芩、连翘—清热燥湿解毒;菖蒲、白蔻仁、藿香、薄荷—芳香化浊,行气悦脾;贝母、射干—清咽散结,可去之。诸药配合,不仅清利渗湿,芳香化浊,而且调和 气机,清热透邪,使壅遏之湿热毒邪消退。,,六、辨证论治,阳黄 (湿重于热证) 临床应用: 湿重于热,湿遏热伏,阻滞气机:加调气药如木香、枳壳、厚朴。 湿困脾胃,便溏尿少,口中甜者:可加厚朴、苍术; 纳呆或无食欲者:加炒麦芽、鸡内金以醒脾消食。,,六、辨证论治,阳黄 3.胆腑郁热 症状: ⑴ 身目发黄鲜明,右胁剧痛且放射至肩背,壮热或寒热往来; ⑵ 有口苦咽干,呕逆,尿黄,便秘; ⑶ 舌红苔黄而干,脉弦滑数。,,六、辨证论治,阳黄 (胆腑郁热证) 治法:泄热化湿,利胆退黄。 方药:大柴胡汤。柴胡、黄芩、清半夏—和解少阳,和胃降浊;生姜、大枣—养胃;枳实、大黄—内泻热结;白芍— 和脾敛阴柔肝利胆。,,六、辨证论治,阳黄 (胆腑郁热证) 临床应用: 胁痛重者:加郁金、枳壳、木香; 黄疸者:加金钱草、川朴; 呃逆、恶心者:加炒莱菔子。,,六、辨证论治,阳黄 4.疫毒炽盛(急黄) 症状:⑴ 起病急骤,黄疸迅速加深,身目呈深黄色;⑵ 壮热烦渴,呕吐频作,尿少便结,脘腹满胀,疼痛拒按,烦躁不安,或神昏谵语,或衄血尿血,皮下发斑,或有腹水,继之嗜睡昏迷;⑶ 舌质红绛,苔黄褐干燥,扪之干,脉弦数或洪大。本证又称急黄。,,六、辨证论治,阳黄 (疫毒发黄证) 治法:清热解毒,凉血开窍。 方药:千金犀角散。犀角(用水牛角代之) —清热解毒凉血之要药;黄连、栀子、升麻—清热解毒;茵陈—清热利湿退黄;生地黄、玄参、石斛、丹皮—清热解毒,养阴凉血。,,六、辨证论治,阳黄 (疫毒发黄证) 临床应用: 热毒炽盛者:加大剂量清热解毒药如金银花、连翘、土茯苓、蒲公英、大青叶、黄 连、黄柏、生大黄,或用五味消毒 饮(金银花、野菊花、蒲公英、地丁、 紫背天葵,重加大黄); 出现躁扰不宁或伴出血倾向者:加清营凉血解毒 药,如神犀丹之类,以防内陷心包, 出现昏迷。,,六、辨证论治,阳黄 (疫毒发黄证) 临床应用: 热入营血,心神昏乱,肝风内动者:法宜清热凉血、开窍熄风,急用“温病三宝”: 躁扰不宁、抽搐者:用紫雪丹;热邪内陷心包,谵语或昏愦不语者:用至宝丹; 湿热蒙蔽心神,时清时昧者用安宫牛黄丸。本证可用清开灵注射液60~80m1,兑入5%葡 萄糖溶液静脉滴注,每日1次,2~3周。,,六、辨证论治,阴黄 1.寒湿阻遏证 症状: ⑴ 身目俱黄,黄色晦暗不泽,或如烟熏; ⑵ 痞满食少,神疲畏寒,腹胀便溏,口淡不渴; ⑶ 舌淡苔白腻,脉濡缓或沉迟。,,六、辨证论治,阴黄(寒湿证) 治法:温中化湿,健脾和胃。 方药:茵陈术附汤。茵陈—除湿利胆退黄;附子、干姜—温中散寒;白术、甘草—健脾和胃。,,六、辨证论治,阴黄 (寒湿阻遏证) 临床应用: 胁痛者加泽兰、郁金、赤芍; 便溏者加茯苓、泽泻、车前子。,,六、辨证论治,阴黄2.脾虚湿滞证 症状:⑴ 身目发黄,黄色较淡而不鲜明;⑵ 食欲不振,肢体倦怠乏力,心悸气短,食少腹胀,大便溏薄;⑶ 舌淡苔薄,脉濡细。,,六、辨证论治,阴黄(脾虚湿滞证) 治法:补养气血,健脾退黄。 方药:黄芪建中汤。 黄芪桂枝配生姜、大枣—辛甘生阳;白芍配甘草—酸甘化阴;饴糖—缓中健脾。,,六、辨证论治,阴黄 (脾虚湿滞证) 临床应用:湿甚者:加淡渗利湿之品如茯苓、泽泻等,但用 量宜少;气虚甚者:重用黄芪并加党参补其气;血虚甚者:加当归、地黄养其血;阳虚外寒者:加巴戟、仙灵脾,且桂枝改用肉桂。,,六、辨证论治,阴黄(脾虚湿滞证) 脾虚黄疸,大都见于各型黄疸的后期。湿热耗伤阴血,寒湿损伤脾阳,加之饮食不调,日积月累则化源不足,气血两亏,脏腑功能日衰。故脾虚黄疸标志着整体功能衰退。治疗侧重扶正,兼祛余邪以助正气恢复。此重度黄疸治疗困难,亦多变证、坏病,常并发鼓胀、昏迷、呕 血,抽搐等,临证必须细察。,,六、辨证论治,[其他疗法] 1.《证类本草》用瓜蒂、丁香、赤小豆各7枚,共为细末备用。每次取少许,吹入鼻中须臾 有少量黄液流出。隔日吹1次。 2.茵陈15~30g,板蓝根30g,胆草15g,水煎服,连服15日左右。,,六、辨证论治,七、转归预后,1.本病的转归与黄疸性质、体质强弱、治疗护 理等因 素有关。阳黄、阴黄、急黄虽性质不 同,轻 重有别,但在一定条件下可互相转化。 2.一般阳黄起病急病程短,预后良好;阳黄也可因损伤脾阳,湿从寒化,转为阴黄;,,七、转归预后,3.阴黄一般起病缓病程长,阴黄若阳气渐复黄疸渐 退,预后较好;若阴黄久治不愈,化热伤阴动血,黄疸加深,转为鼓胀重症,则预后不良; 4.急黄为阳黄的重症,病情危重,应及时救治。急黄邪入心营,耗血动血,预后多不良。,,精神调摄 饮食有节 起居 有常 急黄护理,八、预防与调摄,,十、小结,1. 本病病因为感受时邪疫毒、饮食所伤、脾胃 虚弱所致,从病邪来说,主要是湿浊之邪。 2. 病位在肝胆,与脾胃有关;基本病机为湿浊阻滞,胆液不循常道外溢而发黄;发黄的关键是湿蒸热郁。,,
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