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新生儿肠外营养(第四版).doc

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新生儿肠外营养 2003 年 12 月(第四版)- 1 -计算方法 仅供修正全合一法国学者 Solassol 于 1974 年提出,将人体所需的七大营养素(水、电解质、碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、维生素、微量元素),按一定的比例和一定的配制程序混合配置,再存放一玻璃瓶或塑料袋中,统一输注给人体。这种输注技术称之为全合一(all in one)输注 [1]。维持全合一营养液(主要是脂肪,包括油水不分层、脂肪颗粒完整等)的稳定性是此技术的关键。80 年代,美国 FDA 批准全合一。主要优点:1. 减少污染机会。2. 提高氮的利用。3. 减少高血糖及肝损害等并发症。4. 简化操作,便于护理。5. 氨基酸有助于脂肪乳的稳定。6. 满足“脂肪乳输注最好16 小时均匀输入 ”的要求 [2]。由于目前国产营养袋规格为 1 升及 3 升,新生儿尤其是极低出生体重儿每日需要总液量仅为几十毫升,故需专门配制。本院现有且相对合适:20%中/长链脂肪乳 250ml/瓶,1908kcal/L 含大豆油 100g/L、中链甘油三酸酯 100g/L、卵磷脂 12g、甘油 25g,渗透压 380mOsM/kgH2O,pH6.0-8.5,广州侨光,130 元/瓶8.5%乐凡命 250ml/瓶,350kcal/L 18 种氨基酸,含氨基酸 85g/L、氮 14g/L,渗透压810mOsM/kgH2O,pH5.6,无锡华瑞,41.10 元/瓶10%氯化钠 Na+1.709mmol/ml,Clˉ1.709mmol/ml 1mmol=58.5mg5%碳酸氢钠 Na+0.595mmol/ml,HCO 3ˉ0.595mmol/ml 1mmol=84mg10%氯化钾 K+1.342mmol/ml,Clˉ1.342mmol/ml 1mmol=74.5mg水乐维他 1ml/kg.d 水溶性维生素,无锡华瑞,28.2 元/支维他利匹特(成人) 5ml/kg.d[3](100kcal/kg.d 且无严重应急状态时 LBW 体重可增加15g/kg.d[6,7]。LBW 能量需要(kcal/kg.d):静息消耗 50,间段活动 15,偶尔寒冷应激(体温调节)10,摄食的热作用 8,大便丢失 12,生长另需 25,共120。但由于 TPN 时(尤其是 LBW),大便丢失少,寒冷应激少,活动少等,实际需要 80~100 即可 [3]。3.张力:Na +6+Clˉ4+HCO3ˉ2=12mmol,12mmol/0.180L :300mmol/L ≈ 1/5 张。Na ++K+最好小于 150mmol/L,否则易引起脂肪颗粒破坏 [7]。4.脂肪乳:(1)脂肪乳输注最好16 小时,否则易导致肺氧合功能不良(肺内脂肪聚集)及脂肪超载综合征(血中脂肪聚集→发热、肝脾肿大、WBC 升高、贫血、PL 减少、PT 延长、肝脏损害、高脂血症) [2,4]。(2)即使是患病的 LBW 生后即用脂肪乳,亦未见短程副作用,还能保护肺脏免受新生儿肠外营养 2003 年 12 月(第四版)- 2 -氧毒性的损害;而单靠葡萄糖作为能量来源将导致 CO2 产生增多,加重 Distribution of Energy Sources in肺脏负担 [3,8],尤其是对于患有肺部疾病的 LBW,应尽早达到如右能量 Parenteral Nutrition Solutions for来源分配 [3]: L ow-Birth-Weight infants雀巢营养论坛 2003 年第 1 期:如不给 VLBW 提供必需脂肪酸,他们会在 72 小时内出现必需脂肪酸缺乏的生化表现。故对于 VLBW,应在出生后尽可能早地输注脂肪乳,每天至少 0.5g/kg.d,一般剂量不大于 3g/kg.d,输注速度应小于 0.12[5,6]~0.2g/kg.h。1972 年提出含中链甘油三脂(MCT)的脂肪乳,与传统使用的含20%长链甘油三脂(LCT)的脂肪乳相比,MCT 代谢无需肉毒碱转运,直接进入线粒体膜进行 β氧化,氧化迅速,提供热量也较高,增加氮贮 *Per kilogram per day留,不在肝脏与脂肪蓄积,不在网状内皮系统中滞留,清除彻底。碳链短,与胆红素竞争白蛋白上结合位点的亲和力也低。所以,更有利于危重、相对缺乏肉毒碱的 VLBWI、黄疸、肝功异常、需长期用静脉营养等患儿使用 [2,6]。5.氨基酸:雀巢营养论坛 2003 年第 1 期:正常生长状态中的胎儿,其瘦素的增长速度约为 3.6~4.8g/kg.d,超出新生儿通常喂养情况下氨基酸或蛋白质的摄入量。对于患病的 VLBW 来说,这个问题显得尤为重要,如果仅摄入葡萄糖,将额外丢失 1.2g/kg.d 的内源性蛋白质,出现分解代谢旺盛的现象。以往为了避免蛋白质“不耐受和毒性”,静脉输注氨基酸从 0.5g/kg.d 开始,7~10 天渐增至 2.5~3.0g/kg.d。最近的研究显示,对于 VLBW,应在出生后尽早输注氨基酸2.5~3.0g/kg.d,并逐步增至 3.7~4.0g/kg.d,以达宫内蛋白质积累所需的量,极少出现副作用。8.5%乐凡命属第三代氨基酸,主要适用于成人和较大儿童的营养支持。但甘氨酸含量过高(5.9g/L),对肝脏不利;新生儿必需的胱氨酸(0.2g/L)、酪氨酸(0.2g/L )含量较低 [2]。若有条件,应用小儿多种氨基酸注射液、Aminosyn-PF、Trophamine 等 [2,8]。最好含谷氨酰胺 [2]。6.葡萄糖:通过外周静脉时,葡萄糖浓度最好1),注意张力;治疗前、治疗后 3、7、14、21 天测血常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质(钾钠氯钙镁磷)、二氧化碳结合力,注意有无黄疸及出血倾向 [2,4,6]。10.并发症:(1)技术性:损伤、栓塞、外渗、气胸、血胸等;(2)感染性:细菌或霉菌感染;(3)代谢性:高血糖、低血糖、电解质紊乱、高氨基酸血症、高碳酸血症、胆汁淤积性黄疸、肝功异常、高脂血症、低磷血症等[2,4,6]。防治措施参考文献2、4、6。二.部分肠外营养(Partial Parenteral Nutrition,PPN)例 2:2kg,第八日龄,总液量 140ml/kg.d,每日进早产儿奶量 60ml(0.81kcal/ml),肠外营养第三天,蛋白质及脂肪1.5g/kg.d。总量 280ml-20ml(长期医嘱 10%GS20ml+抗生素等)-60ml=200ml20%中长链脂肪乳 3g/20%=15ml8.5%乐凡命 3g/8.5%≈35ml电解质 加入 10%氯化钠 3ml、5% 碳酸氢钠 5ml、10%氯化钾 2ml,使之成为 1/4 张。糖 200-35-15-3-5-2-水乐维他 2-维他利匹特 10-安达美 2=125ml,即加入 10%葡萄糖 105ml+50%葡萄糖 19ml,使总液体糖浓度约 10% 10%Glucose 105ml50% Glucose 19ml10%氯化钠 3ml5%碳酸氢钠 5ml10%氯化钾 2ml水乐维他 2ml维他利匹特 10ml安达美 2ml肝素 100U8.5%乐凡命 35ml20%中长链脂肪乳 15ml ivgtt(10ml/h)参考文献1 Solassol C, Joyeux H.New technics for long-term parenteral nutrition. Ann Anesthesiol Fr 1974;15(2 Spec No):75-87.2 蔡威.新生儿肠外营养.见:吴圣楣,贲晓明,蔡威,等主编.新生儿营养学.北京:人民卫生出版社,2003:301-309.3 Schanler RJ, Berseth CL, Abrams SA. Parenteral and enteral nutrition. In: Willian TH, Ballard RA, ed. Avery’s Diseases of the Newborn. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders, 1999, 944-964.4 姜毅.新生儿静脉营养.见:新生儿专业继续教育学习班讲义.2000:61-64.5 徐景蓁.新生儿胃肠道外营养常规的建议.中华儿科杂志,1996,34(1):51-52.6 赵时敏.胃肠外营养.见:金汉珍,等主编.实用新生儿学(第三版).北京:人民卫生出版社,2003:86-97.7 Stoll BJ, Kliegman RM. The fetus and the neonatal infant. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, ed. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000, 451-552.8 李凤英,陈自励.极低出生体重儿全静脉营养应用.临床儿科杂志,2003,21(2):73-75.9 10 Unit* kcal* %kcalGlucose (12.5%) 16.3g 55.3 51%Protein (2.4%) 3.1g 12.4 11.5%Fat (20%) 4.0g 40.0 37%Total fluid 150mL - -Total calories - 107.7 100%B1 B2 B6 B12 烟酸 叶酸每日需要 (mg/kg.d) 0.35 0.15 0.18 0.0003 6.8 0.056水乐维他 (mg/ml) 0.3 0.36 0.4 0.0005 4 0.04A D E K每日需要(μg /kg.d) 500 4(160IU) 2.8IU 80维他利匹特(μg /5ml) 500 2.5(100IU) 5IU 75
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