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新生儿持续肺动脉高压1.doc

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1新生儿持续肺动脉高压【诊断要点和诊断标准】一、临床表现生后即刻或生后 12小时内出现严重的发绀,其缺氧程度与肺部实质性病变不相称。即呼吸困难不明显,但紫绀明显,心脏听诊无特异性,吸入 100%氧 10~15 分钟紫绀无改善,特别是胸部 X线检查肺野相对清晰,无气漏或紫绀型先天性心脏病者,应高度怀疑本病。2、实验室检查1、 血常规:较重病例血小板可减少。2、 血气分析:通常 PaCO26.0Kpa,PaCO2 相对正常。常有代谢性酸中毒,持续性酸中毒是肺动脉高压临终前的表现。3、 胸部 X线检查:有助于鉴别肺部疾病,心影多正常或稍大,部分患儿肺血减少。4、 超声心动图:主要用于鉴别有无紫绀型先天性心脏病,评估肺动脉压力。5、 心导管检查:为侵入性检查方法,虽有诊断价值,但因为侵入性,一般不做。需做如下检查:①高氧试验②动脉导管前后 PaO2差异试验③高氧高通气试验④超声心动图⑤胸部 X线照片⑥心电图新生儿肺动脉高压是指生后肺血管阻力持续增高,肺动脉压力超过体循环压力,使由胎儿循环过渡到正常“成人”型循环发生障碍,而引起的心房及或动脉导管水平的血液右向左分流,临床上出现严重的低氧血症等。诊断标准一、 病因:可分为原发性和继发性。1、 原发性:较少见,发生原因不明,可能为先天性或与宫内缺氧有关。2、 继发现:较多见。任何原因引起的缺氧和酸中毒,均可引起肺小血管痉挛,引起肺血管阻力增加及肺动脉高压。常见的原因有:① 宫内或 围生期窒息:如母亲妊辰期胎盘功能不良,过期产,羊水过少,母亲患糖尿病或 服用阿司匹林、消炎痛等,新生儿窒息。② 肺实质病变:新生儿呼吸窘迫综合症、肺炎和胎粪吸入综合症③ 肺发育不良:包括肺实质及肺血管发育不良,先天性隔疝等。④ 心肌收缩不良:围生期窒息心肌炎,代谢异常(低血糖,低血钙)和 血液粘稠综合征,先天性心脏病等。⑤ 感染性疾病:包括细菌和病毒感染,如败血症和感染性肺炎。二、三、 五、 鉴别诊断1、 呼吸系统疾病引起的紫绀,多数与呼吸困难一致。2、 紫绀型先天性心脏病,主要靠超声心动图,发现有无先天性心脏畸形。胸部 X线检查、心电图及高氧高通气试验可做参考。2实验高氧实验 高通气-高氧实验 导管前、后 PA02差异实验方法吸入 100%浓度的氧5~10分钟吸入 100%FIO2机械通气,呼吸频率 100~150次/分右上肢与腹以下PAO2比较结果↑PaO2>100mmHg↑PaO2<20mmHg↑PaO2>100mmHg,没有过度通气↑PaO2,PCO2<25mmHg,PaO2没有增加,有过度通气导管前-导管后PaO2≥15mmHg诊断肺部实质病变PPHN或青紫型先天性心脏病肺部实质性病变PPHN 青紫型 先天性心脏病或重度 PPHNPDA,右向左分流[治疗原则和措施]PPHN的治疗有三大原则(一)、纠正引起肺血管阻力增加的因素(二)、使用机械通气和/或血管扩张剂,降低肺动脉高压.(三)使用扩容剂和/或加强心肌收缩的药物,以维持体循环血压或纠正体循环低血压,逆转右向左分流.1、 病因治疗2、 降低肺动脉压力,应用血管扩张剂及过度通气(1)血管扩张剂的使用①前列腺素 E1(PGE1) 、I2(PGI2)和 D2(PGE2):均可用于 PPHN,但 PGE1对 PPHN无效。PGI2和 PGD2都是血管扩张剂,治疗效果差异较大。PGI2 的主要作用与 NO相似,Binal 等发现 PGI2具有选择性扩张肺血管作用,肺血管阻力下降,而全身血压保持正常,氧合得到改善。因此,该药可以代替 NO治疗 PPHN。其剂量为 5~40ug/(kg.min).新近越来越多的动物和临床资料表明,吸入 PGI2是有效而且副作用少的肠外制剂。②硫酸镁:1992 年 Abu-Osba用于治疗新生儿 PPHN。硫酸镁能够增加血管内皮的前列腺素,有舒张血管作用。负荷量为 200mg/kg,静脉滴注 30分钟,维持量为 20~50mg/(kg.h)。血药浓度维持在 3.5~5.5mmol/L,平均治疗时间为 72小时,大剂量治疗具有肌肉松驰、镇静及造成低血压和低血钙。若 PPHN继发于肺发育不良,使用硫酸镁可使肺通气/血流比例失调、病情恶化,应禁用。治疗中应观察血压、血钙。③妥拉苏林:是 α-肾上腺能拮抗剂,直接扩张外周血管。治疗 PPHN负荷量为 1~2mg/kg,需静脉注射 30分钟以上,维持量为 1~2mg/(kg.h)。25%~50%PPNH 的患儿对妥拉苏林有反应,而且常导致体循环血压明显下降。其副作用包括低血压、惊厥、肾功能衰竭和消化道出血等。(2)机械通气:当头罩吸入 100%浓度的氧仍然不能纠正低氧血症和长期吸入 100%浓度的氧PAO2仍在临界水平时,应使用机械通气治疗。机械通气的目的是维持 PACO2在一个临界水3平,使肺血管阻力及肺动脉压下降,氧合得到改善。开始使用 IPPV,呼吸频率为 60~80次/分,吸气峰压(PIP)为 20~25cmH2O,没有肺实质病变的患儿,呼吸末正压常较低,为 2~3cmH2O,PPHN 的患儿常使用短的吸气时间,一般为0.30~0.35秒。维持血气 pH>7.5~7.55,PaO2 为 12.0~13.3kPa(90~100mmHg),PaCO2O 3.3~4.0kPa(25~30mmHg)。当患儿的病情稳定 12~48小时,血氧饱和度维持在 90%以上时,PACO2可以允许升高。如全并肺实质性病变、病情不稳定时将采取特殊的呼吸机调节和特殊的处理方式。① 肺泡病变者:典型的呼吸机参数设定为呼吸频率 30~60次/分,PIP20~25CMH2O,PEEP2~4CMH2O,吸气时间 0.20~0.40秒。② 由于患有持续胎儿循环的婴儿通常较大、反应好,可产生人机对抗,并且释放的儿茶酚胺刺激肺的 α 受体,导致肺血管阻力增加,这时可用麻醉镇静剂。芬太尼是一种万分为蛋白质的短效麻醉药,它通过阻断交感神经,减轻肺血管痉挛。剂量为 3~5ug/kg.h。对于极度的烦躁不安或重度低氧血症,也可用神经肌肉阻断剂本可松,0.1mg/kg.③ 过度通气:常用于对传统的治疗方法无效时。过度通气是 Pechham和 Fox首先报道,当PACO2下降到 2.5~3.5kPa(19~26mmHg)和 Ph上升到 7.55~7.60时 PAO2可以持续稳定上升。因此,同时维持较低的 PACO2和碱血症有利于血氧供应。(3)NO吸入疗法:吸入 NO可扩张肺动脉,降低肺动脉压,低氧血症明显地得到改善。但是,一般使用的剂量为 5~80ppm,基础研究及临床使用吸入 NO的浓度多为 20ppm。3、 循环支持正性肌力药物:应用于的目的是维持体循环压力高于肺循环压力,减少或逆转右向左分流。① 多巴胺:通常应用的剂量为 3~5ug/(kg.min),可以增加肾脏的血流及降低外周阻力,心排量和组织灌注增加。5~10ug/(kg.min)使外周血管收缩血压增高、心搏出量增加。② 多巴酚丁胺:其激动 β1 受体发挥正性肌力作用,提高心脏指数,增加心搏出量。5~10ug/(kg.min)可增加心搏出量。③ 肾上腺素:0.03~0.12ug/(kg.min)时起 α 和 β 肾上腺素能效应。早期使用通过收缩外周血管和增加心搏出量,提高体循环的血压。但刺激 α 受体也可以使肺血管收缩,增加肺血管阻力,同时减少肾和肠系膜的血流。[疗效评估和治愈/出院标准]PPHN早期合理的治疗主要是针对病因,越早根除病因,就越有效阻止肺动脉高压的形成,其余的治疗仅为辅助治疗,尤其是先天性心脏病所致的继发性 PPHN,手术治疗之前和之后应用扩张血管药物、抗凝剂等治疗,能有效减少手术死亡率.[预后评估]原发性肺动脉预后差,有时发生猝死.继发性肺动脉高压与原发病有关,如能早期诊断,积极治疗原发病,则预后较好.如有以下情况预后不良①由先天性心脏病所致的肺动脉高压预后不良,患儿多死于难治性右心衰竭②通气压力大于 3.43~3.8Kpa③PaCO2 临界值小于 2.67Kpa,才能维持 POa2在 6.67KPa④PaO2 及不稳定⑤通气频率大于 130次/分⑥肺泡—动脉氧差≥8Kpa者。[诊疗经验和思考](一) 诊断方面1、 在足月儿 PPHN多见于围产期窒息、胎儿吸入综合征和肺炎.在早产儿 PPHN多伴 RDS,在链球菌感染的败血症、重度窒息和先天性隔疝的危重症,PPHN 一般发生在 6小时。2、 对生后 12小时内出现持续而明显的紫绀,其青紫程度与呼吸困难不相称时,特别是胸4部 X线检查,肺野相对清晰,无气胸或紫绀性先天性心脏病者,应高度怀疑本病,需及时行高氧试验,高氧高通气,动脉导管前后 PaO2差异试验及超声心动图检查。(二)治疗方面1、 治疗肺动脉高压使用的血管扩张剂缺乏选择性,易导致体循环血压的下降,而过度通气与血管扩张剂、正性肌力药物三者联合应用,其降低肺动脉压/体循环动脉压比率及改善氧合作用的效果大于单独使用过度通气或药物治疗。2、 在过度通气治疗 PPHN的过程中,值得注意的是当 PaCO2在 2.5~3.5Kpa(19~26mmHg)持续超过 2小时,可致脑血流量下降 50%,引起缺氧缺血,在早产儿可致中枢性脑损伤。此外,当 PACO2低于 2。5KPA 时,还可导致心输出量减少。过度通气最大的危害是气漏和慢性肺部疾病,故见效后逐步降低通气参数。3、 不论使用哪种血管扩张剂都必须严密监测血压,如发生低血压情况就立即使用白蛋白、血浆、全血和多巴胺加以纠正。4、 最少干预治疗:PPHA 患儿较轻微的干预都可以加重缺氧,较多的干涉如气管插管吸痰或动脉穿刺都可以给机体造成很大的影响,加重病情。因此,给予持续性的生命体征的监护是减少干预的必要手段,有吸痰指征时才给予气管内吸痰,不主张进行胸部物理治疗。5、 维持血压和血容量:一般要求足月儿收缩压 6。67KPA(50MMHG) ,平均动脉压4。67KPA(35MMHG) ;早产儿(〈1500G〉比足月儿低 1。67KPA(5MMHG) 。有人认为平均动脉压在 50~60MMHG更适宜,红细胞压积维持在 0。4~0。45,以达到最大的氧运输到组织的能力。
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