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8-右心导管、肺动脉造影、急性肺血管反应试验-陈发东.ppt

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8-右心导管、肺动脉造影、急性肺血管反应试验-陈发东.ppt
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,,右心导管检查、肺动脉造影和急性肺血管反应试验,陈发东 心肺循环中心 上海市肺科医院 同济大学医学院 2011-9-24,右心导管检查的历史,1929年 Werner Forssmann 1953年 Michael Lategola and Hermann Rahn 1970年 Dr H. J. Swan and Dr.Willim Ganz 1972年 开始应用于临床,常用的漂浮导管,右心导管检查的目的,明确诊断分析病情轻重判断靶向药物治疗效果,肺动脉造影介入治疗急性肺血管反应试验,ERS/ESC 指南: PH 诊断,,Galiè N et al. Eur Heart J 2009 & Eur Resp J 2009,右心导管检查在我国的状况,我国目前右心导管检查普及率极低 医生对超声心动图和右心导管检查的在肺高压患者诊断治疗中的意义缺乏认识过度担心右心导管检查的危险性缺乏标准的右心导管检查技术和操作规范患者对右心导管检查的恐惧,依从性差,血流动力学概念,Pulmonary hypertension(PH)肺高血压Pulmonary arterial hypertension(PAH)肺动脉高压Idiopathic PAH (IPAH)特发性肺动脉高压(取消过去PPH,原发性肺动脉高压),肺高血压的血流动力学定义,运动后 PH,右心导管术是金标准,为确诊肺高血压必须进行该项检查,Galiè N et coll. Eur Heart J 2009 & Eur Resp J 2009,超声心动图,肺高血压 – 右心导管 vs. 超声心动图,Mukerjee D, et al. Rheumatology 2004;43:461-6,静息状态下肺动脉平均压,正常静息状态下PAPm : 14 ± 3.3 mmHg 正常上限 (mean ± 2 SD): 20.6 mmHg,新的肺高血压定义,右心导管检查-心输出量和肺血管阻力,心输出量(CO) 使用Fick法进行测量 在心内存在左-右或右-左分流时必须使用 在患者心输出量较低或当存在严重三尖瓣返流时应用较好 热稀释法 通常在肺动脉高压评估过程中可以获得满意结果 肺血管阻力(PVR)计算 PVR = (mPAP-PCWP) / CO Wood units PVR = (mPAP-PCWP) / CO x 80 dyn.s.cm-5,最新肺高压临床分类 (第四届世界肺高压研讨会 – Dana Point, 加利福尼亚 – 2008年2月),Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol 2009.,,,,3. 肺部疾病和/或缺氧相关性肺高压3.1. 慢性阻塞性肺病3.2. 间质性肺病3.3. 其他混合限制性和阻塞性肺病3.4. 呼吸睡眠障碍3.5. 肺泡通气不足3.6. 长期高原暴露3.7. 发育畸形4. 慢性血栓栓塞性肺高压 (CTEPH)5. 不明原因或者多重机制引起的肺高压5.1. 血液性疾病:骨髓增殖性疾病,脾切除术5.2. 系统性疾病: 血管类肉瘤病,肺郎氏细胞增多 症,神经纤维瘤5.3. 代谢性疾病:糖元累积症,高雪氏病,甲状腺 病 5.4. 其他:肿瘤阻塞,纤维素性纵膈炎,慢性肾衰 的血液透析,,,,1. 肺动脉高压(PAH)1.1. 特发性 PAH1.2. 遗传性1.2.1. BMPR21.2.2. ALK1, endoglin (伴随/不伴HHT)1.2.3. 未知1.3. 药物和毒物引起1.4. 相关性因素所致:1.4.1. 结缔组织病1.4.2. HIV感染1.4.3. 门静脉高压1.4.4. 先天性心脏病1.4.5. 血吸虫病1.4.6. 慢性溶血性贫血1.5. 新生儿持续肺高压1’. 肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤2. 左心疾病相关性肺高压2.1. 收缩功能不全2.2. 舒张功能不全2.3. 瓣膜病,毛细血管前 (PCWP  15 mmHg),毛细血管后 (PCWP 15 mmHg),心内获大血管左向右分流; 门脉高压; 动静脉直捷交通; 贫血; 甲亢…,特发性获相关性肺动脉高压; 呼吸系统疾病相关肺高压; 慢性血栓栓塞性肺高压…,左心疾病,肺高血压: 血流动力学分类,肺高压的病程进展与关键指标,时间,,,,,PAP,PVR,CO,无症状期/ 代偿期,有症状期/ 失代偿期,,恶化期/ 失代偿期,ESC Guidelines. Eur Heart J 2004: 25:2243-78.,肺动脉高压患者预后预测指标,血流动力学右房压肺动脉平均压心输出量混合静脉血氧饱和度急性肺血管扩张试验阳性依前列醇治疗三月后肺血管阻力下降30%,美国NIH注册登记研究 (80’s)1 ‘传统’ 治疗 (抗凝, 利尿, CCBs…),基线和随访血流动力学指标可预测生存率,Epoprostenol cohort (90’s) [n = 178]²,D’Alonzo GE, et al. Ann Intern Med 1991;115:343-9. Sitbon O, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:780-8.,评估肺动脉高压严重程度-血流动力学指标,预后较好的指标 (多因素分析) 基线 无右心衰病史在用药三月后 心功能改善到FC I-II 全肺阻力下降 30 %,Sitbon O. et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40:780-8.,依前列醇组 (n = 178),急性肺血管反应试验,急性血管反应试验是肺动脉高压患者非常重要的检查项目 筛选钙通道阻滞剂(CCBs)敏感肺动脉高压患者 对血管扩张剂反应敏感的IPAH患者,长期应用CCBs,可以提高生存率,PAH治疗原则,,,CCB治疗肺动脉高压,,,,,CCB治疗长期生存率,CCB治疗长期生存率,Sitbon O, et al. Circulation 2005;111:3105-11.,急性肺血管扩张试验-阳性标准,IPAH患者阳性率仅为10%左右,其他类型肺动脉高压患者阳性率更低,,,Sitbon O,et al.Circulation 2005;111:3105-11。,急性肺血管扩张试验-持续阳性标准,初查试验阳性的患者在口服钙通道阻滞剂治疗一年后,复查仍为阳性 心功能稳定在Ⅰ-Ⅱ级 血流动力学指标达到或接近正常 只有持续阳性的患者,才能确实可靠的从长期钙通道阻滞剂治疗中获益 持续阳性的患者比例更低,只有初次阳性患者的一半左右,急性肺血管扩张试验-阳性率,Lee SH et al. J Intern Med 2005; 258: 199-215. Sitbon O, et al. Circulation 2005; 111: 3105-3111.,急性肺血管扩张试验-药物的选择,ACCF/AHA推荐常用药物,ESC推荐常用药物,中国专家共识推荐药物,,指南推荐药物的不足,静脉注射依前列醇和腺苷会导致体循环低血压,且国内无依前列醇上市。 随着依前列醇和腺苷剂量增加,副作用明显增加。 吸入NO需要复杂的装置,浓度难以控制,国内无医用NO供应。,伊洛前列素(iloprost)的特点,伊洛前列素是一种稳定、短效的前列环素类似物,血浆半衰期约为5-25min。 雾化吸入过程中即刻产生肺血管扩张效应。 雾化吸入3-3.5h后肺血管作用消失。 在通气良好的肺泡被吸收而扩张其周围的血管,从而可改善通气/灌注比,不会无选择地扩张全部肺血管而导致通气/血流比的失衡。 使用方便,设备简单。,Schermuly et al.J Aerosol Med,2006,19(3):353-363.,伊洛前列素用于急性肺血管扩张试验,ERJ同期发表述评文章,,吸入输送装置,德国PARI,MMD=3.5μm,肺动脉造影,1929年,Forssmann 第一例心导管术 1939年,Robb GP 第一例心脏造影术 1964年,Sasahara 第一例肺动脉造影术,1. Forssmann W. 1929; 8:2085–7. 2. Robb GP, et al. Am J Roentgenol Radium Ther 1939; 41:1–17. 3. Bolt, W. Verh. dtsch. Ges Kress-Schweiz. Z. Tuberk. 1951;8:380–92.,肺动脉造影适应征,疑诊急慢性肺栓塞 疑诊肺血管炎 疑诊其他肺血管病变 肺动脉取栓术或内膜剥脱术术前评估 明确肺动脉血流灌注情况,肺动脉造影相对禁忌征,妊娠妇女 造影剂过敏 凝血功能障碍 严重肾功能不全 严重心衰而无法平卧患者 心内膜炎,肺动脉造影的并发症,和导管置入相关并发症 心律失常 心脏破裂 和造影剂射入相关并发症 血流动力学异常 过敏反应 肾脏毒性,肺动脉造影设备,肺动脉造影体位,基本体位正位+头位10-20°侧位观察左右肺动脉左(LAO)、右(RAO)前斜位20~40°根据病变部位不同选用其他体位,肺动脉造影导管,4~6F猪尾导管Berman导管,肺动脉造影技术,1. Donald S. Baim, William Grossman. Grossman's cardiac catheterization, angiography, and intervention. 2006. 2. Edwin J. R. van Beek, Harry R. Büller. Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. 2009.,肺动脉X线解剖,肺动脉造影的X线解剖,Edwin J. R. van Beek, Harry R. Büller. Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. 2009.,肺动脉造影穿刺部位,股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 前臂静脉,肺血流灌注,正常,肺动脉高压,选择性肺动脉造影,肺动脉造影-肺栓塞,急性肺栓塞(PE),慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH),,,,肺动脉造影-CTEPH,,,,,,肺动脉造影-肺血管炎,Hofmann LV et al. Am J Roentgenol. 2004;183:779-86,,Thanks for Your Attention,
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