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8---住院按床日付费的具体应用--7页.ppt

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8---住院按床日付费的具体应用--7页.ppt
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,住院按床日付费操作应用,2,住院病种分类床日付费改革的主要内容:概念:住院病种分类床日付费又称按住院病种分类床日标准付费,即医疗保险机构预先确定每一住院床日偿付标准,然后根据实际住院总床日数,按照每一床日的费用偿付标准支付费用。 内容:在住院治疗中,根据病情严重程度和治疗中的进展情况进行分类分段,对各类疾病和各时间段规定床日支付费用定额,患者出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算。合管办以实际住院天数付费标准和规定补偿比与医疗机构结算的一种付费机制。,实施住院病种分类床日付费改革的目的:既遵循医疗原则,又调动医疗服务供方主动控制费用的积极性。加大对过度医疗行为控制力度,促进因病施治,弥补现行新农合付费方式不足,能有效控制不合理医疗费用过快增长,提高医疗机构管理水平,提高实际补偿比,使参合农民得到实实在在的实惠。,住院病种分类床日付费改革业务实现的复杂性:住院病种分类床日付费改革主要是对医疗服务的监管和结报结算的调整,规则建立过程较为繁杂,仅依靠人为手工操作既难以达到实现政策的目的,实际应用过程中也难以进行,必须依靠信息化支撑。县级业务系统要能实现住院病种分类床日付费所有业务全过程管理,就需要对出台的政策进行需求梳理,变成计算机管理系统可执行的操作,其难度也是非常大的。要想达到科学管理和政策设计的目的,也只能通过计算机管理信息系统来实现。,住院病种分类床日付费业务全过程管理的内涵:定点医疗机构分类——住院病例分类——住院过程分段——设定分段费用标准——病人出院即时审核结报——合管办与定点医疗机构按时间自动审核结算——主要指标监测分析——自动生成规范报表(包括卫统报表和自定义报表)——综合评价,,一、主要业务实现环节,(一)划分机构的费用等级(二)对住院病人进行分类(三)对住院过程进行分段(四)确定分段费用的标准(五)结报与结算方法途径(六)监测分析与报表统计,(一)按收费标准服务能力进行等级划分对新农合统筹地区所有开展住院服务的定点医疗机构根据等级、服务能力、执业医师资质等因素进行费用(收费标准)级别分类。医疗机构分级的依据:①卫生部《分级医院评审标准》确定的医院等级;②医疗机构次均住院费用分布;③平均住院天数分布;④医疗机构实际服务能力。根据上述原则确定了医疗机构等级后,将全县定点医疗机构划分为若干等级。按照医疗机构的不同等级,分别进行疾病的分类和按疾病分组床日付费标准的测算。一般可以分为四类:I类(县医院)、II类(县级医院)、III类(中心乡镇卫生院)、IV类(乡镇卫生院),10,(1) 收集近几年(一般为3年)参合农民在县域内不同医疗机构住院的人数、病种、住院天数和费用情况; (2)不同医疗机构、不同病种的住院费用构成和每床日费用分布; (3)不同医疗机构、不同病种的住院诊疗过程及合理性。,医院等级划分可以通过基线调查等综合确定,费用分段举例,费用分段结果,(二)对住院病人进行分类,所有住院病人,住院病种分 类床日付费,按病种付费,急、危、重病人,择期手术病人,儿科、精神类病人,……,,,其他病人,也可以按疾病病种分类分组, 如呼吸类、消化类、肝胆类等,,(二)对住院病人进行分组,(二)对住院病人进行分类,对所抽取的样本病历,每个病历所属病种以出院诊断 为准,所有疾病诊断必须要符合国家疾病分类标准。根据 不同疾病特征并参考医学专家意见,对住院病种进行分类 。具体疾病分类的数量可根据各疾病类别次均医药费用之 间的差别情况来确定。若次均费用差别较大,为了确保支 付标准的准确性,应对某些病种进行单独统计分析。例如 可将住院疾病分为危急重症病人、非危急重症病人、择期 手术病人和儿科病人四大类或结合科室设置分为几个疾病 大类 。,(三)对住院过程进行分段,1、根据卫生部《综合医院分级护理指导原则(试行)》标准对及危重症病人进行病程分段,根据护理等级,分为特级护理、Ⅰ级护理、Ⅱ级护理、Ⅲ级护理2、根据不同时间段床日费用情况和县级医院专家意见对非急危重症和儿科疾病的病程进行分段。3、根据不同时期床日费用情况和专家意见对手术病人按照术前、术中和术后进行分段,也可根据住院天数进行分段,(三)对住院过程进行分段 举例:住院病种分类床日付费分段标准(根据以往数据分析测算获得),(三)对住院过程进行分段 举例:住院病种分类床日付费分段标准(根据以往数据分析测算获得),(四)确定分段费用标准,根据以往新农合出院病例构成、费用、补偿等分析测算获得。,费用 标准,,,(五)结报与结算方法途径结报——定点医疗机构与病人出院结算时同步进行新农合补偿结算(即时结报),补偿标准:按项目费用分级(机构级别)分段(费用段)和比例补偿;结算——县合管办与定点医疗机构结算标准:住院病种分类床日费用分级(床日付费级别)、分类(病人分类)、分段标准和比例补偿;(同一病种合管办与医疗机构结算标准一样,但病人医药费用越多,医疗机构垫付超出结算标准的就越多),病人 结报 查询,,,,,,,,,,,,,,(六)监测分析与报表统计对住院病种分类床日付费运行情况能够通过县级业务系统进行自动监测分析和报表统计是实现有效管理的重要环节之一。,主要监测分析指标:——分时间、分级别医疗机构、分病人来源区域、分病例类别单独或组合对住院病种分类床日补偿病人情况进行监测分析;——按病例类别、费用分段类别、分段补偿类别单独或组合进行监测分析;——对按床日付费病人进行在院治疗期间治疗情况或出院后补偿情况进行监测和查询。,实施按床日付费改革后的管理问题,1、加强信息化监管; 2、严防入院前收费; 3、防止门诊转住院; 4、及时分析异常问题。,二、方案制定与监督考核评价,1、制定实施方案,一个完整的支付方式制度改革实施方案应包括以下几个要点:1)概念、原则和主要目标这一部分是对整个支付方式改革基本情况的介绍。首先应在方案中明确所选支付方式的概念,并在阐明概念后确定所选支付方式改革模式下应遵循的一些主要原则,以及预期想达到的支付方式改革的主要目标。2)医疗机构分级、疾病分类和分组 此部分应具体介绍医疗机构分级的依据、疾病分类和分组的办法、原则和主要结果等。,1、制定实施方案,3)付费标准的确定根据支付方式的设计思路,详细阐述测算所需资料的来源、测算的方法、主要步骤和测算结果等。4)结算方式确定床日付费标准后,应进一步明确定点医疗机构与新农合经办机构之间、定点医疗机构与参合农民患者之间资金结算和补偿的方式与计算方法,确定资金结算的预付比例和资金拨付程序等。5)考核与激励为了保证支付方式改革的顺利开展,应针对支付方式改革实施的整个过程制定严格的考核制度和激励办法,包括考核主体、对象、指标体系、考核办法、考核周期及相应的激励制度等内容。,1、制定实施方案,6)相关规定明确支付方式改革方案实施过程中应该注意的实施细则,主要包括超限病例的处理、转诊病例支付方法以及对于特殊治疗的相关规定等,均应在实施方案中阐述清楚。7)进度安排阐明支付方式改革实施的具体时间安排,包括前期准备、试运行和正式运行几个阶段的时间分配。,2、监督考核办法,1)考核主体:县合管办为主体,乡合管办配合 2)考核对象:全县开展住院的定点医疗机构均作为按床日付费制度的考核对象 3)考核内容:新农合管理、医疗行为规范、费用控制效果、医疗质量和病人满意五个方面 4)考核形式:经常性考核和重点考核相结合的办法,通过实地查访和病历抽查的方式进行考核。 5)考核周期:每月通过抽查部分病历进行月考核,每季度实行重点考核,运行正常后可实行半年考核。,3、实施监测评价,1)住院费用和效率次均住院费用 同级比,前后比,区域比。 平均住院天数 与县内比,地市同级医院比。 床位使用率 与同级机构的平均水平比。 住院人次 与上年同期比较。,,,,住院疾病严重程度——住院疾病严重程度前后比较 住院结局——一个月内重复住院率前后比较治愈率、好转率、死亡率前后比较 住院病人分流——转县外住院病人的分流比重 分解住院现象——,2)医疗服务质量,农民受益情况—— 住院实际补偿比,规定补偿比与实际补偿比差,农民满意度。 农民自付情况—— 住院费用自付比,自付费用前后比较,全国和地区比较。 医疗机构受益—— 各级医疗机构住院人次、业务收入和次均费用的增长迅速比较,分析收入增长因素。,,3)受益情况,4)总体评价,——县乡住院病种的覆盖情况,对整个住院费用过快增长的控制情况; ——医疗机构内部控费的自我约束机制是否建立; ——是否有延长住院床日、降低服务质量、推诿严重病人和外转增加的情况; ——新农合经办部门、医疗机构和农民接受情况,收益情况,满意度是否提高; ——关注存在的问题和出现的新问题是什么?,Thank You !,谢谢,
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