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8---住院按床日付费的具体应用--7页.ppt

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8---住院按床日付费的具体应用--7页.ppt
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,住院按床日付费操作应用,2,住院病种分类床日付费改革的主要内容:概念:住院病种分类床日付费又称按住院病种分类床日标准付费,即医疗保险机构预先确定每一住院床日偿付标准,然后根据实际住院总床日数,按照每一床日的费用偿付标准支付费用。 内容:在住院治疗中,根据病情严重程度和治疗中的进展情况进行分类分段,对各类疾病和各时间段规定床日支付费用定额,患者出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算。合管办以实际住院天数付费标准和规定补偿比与医疗机构结算的一种付费机制。,实施住院病种分类床日付费改革的目的:既遵循医疗原则,又调动医疗服务供方主动控制费用的积极性。加大对过度医疗行为控制力度,促进因病施治,弥补现行新农合付费方式不足,能有效控制不合理医疗费用过快增长,提高医疗机构管理水平,提高实际补偿比,使参合农民得到实实在在的实惠。,住院病种分类床日付费改革业务实现的复杂性:住院病种分类床日付费改革主要是对医疗服务的监管和结报结算的调整,规则建立过程较为繁杂,仅依靠人为手工操作既难以达到实现政策的目的,实际应用过程中也难以进行,必须依靠信息化支撑。县级业务系统要能实现住院病种分类床日付费所有业务全过程管理,就需要对出台的政策进行需求梳理,变成计算机管理系统可执行的操作,其难度也是非常大的。要想达到科学管理和政策设计的目的,也只能通过计算机管理信息系统来实现。,住院病种分类床日付费业务全过程管理的内涵:定点医疗机构分类——住院病例分类——住院过程分段——设定分段费用标准——病人出院即时审核结报——合管办与定点医疗机构按时间自动审核结算——主要指标监测分析——自动生成规范报表(包括卫统报表和自定义报表)——综合评价,,一、主要业务实现环节,(一)划分机构的费用等级(二)对住院病人进行分类(三)对住院过程进行分段(四)确定分段费用的标准(五)结报与结算方法途径(六)监测分析与报表统计,(一)按收费标准服务能力进行等级划分对新农合统筹地区所有开展住院服务的定点医疗机构根据等级、服务能力、执业医师资质等因素进行费用(收费标准)级别分类。医疗机构分级的依据:①卫生部《分级医院评审标准》确定的医院等级;②医疗机构次均住院费用分布;③平均住院天数分布;④医疗机构实际服务能力。根据上述原则确定了医疗机构等级后,将全县定点医疗机构划分为若干等级。按照医疗机构的不同等级,分别进行疾病的分类和按疾病分组床日付费标准的测算。一般可以分为四类:I类(县医院)、II类(县级医院)、III类(中心乡镇卫生院)、IV类(乡镇卫生院),10,(1) 收集近几年(一般为3年)参合农民在县域内不同医疗机构住院的人数、病种、住院天数和费用情况; (2)不同医疗机构、不同病种的住院费用构成和每床日费用分布; (3)不同医疗机构、不同病种的住院诊疗过程及合理性。,医院等级划分可以通过基线调查等综合确定,费用分段举例,费用分段结果,(二)对住院病人进行分类,所有住院病人,住院病种分 类床日付费,按病种付费,急、危、重病人,择期手术病人,儿科、精神类病人,……,,,其他病人,也可以按疾病病种分类分组, 如呼吸类、消化类、肝胆类等,,(二)对住院病人进行分组,(二)对住院病人进行分类,对所抽取的样本病历,每个病历所属病种以出院诊断 为准,所有疾病诊断必须要符合国家疾病分类标准。根据 不同疾病特征并参考医学专家意见,对住院病种进行分类 。具体疾病分类的数量可根据各疾病类别次均医药费用之 间的差别情况来确定。若次均费用差别较大,为了确保支 付标准的准确性,应对某些病种进行单独统计分析。例如 可将住院疾病分为危急重症病人、非危急重症病人、择期 手术病人和儿科病人四大类或结合科室设置分为几个疾病 大类 。,(三)对住院过程进行分段,1、根据卫生部《综合医院分级护理指导原则(试行)》标准对及危重症病人进行病程分段,根据护理等级,分为特级护理、Ⅰ级护理、Ⅱ级护理、Ⅲ级护理2、根据不同时间段床日费用情况和县级医院专家意见对非急危重症和儿科疾病的病程进行分段。3、根据不同时期床日费用情况和专家意见对手术病人按照术前、术中和术后进行分段,也可根据住院天数进行分段,(三)对住院过程进行分段 举例:住院病种分类床日付费分段标准(根据以往数据分析测算获得),(三)对住院过程进行分段 举例:住院病种分类床日付费分段标准(根据以往数据分析测算获得),(四)确定分段费用标准,根据以往新农合出院病例构成、费用、补偿等分析测算获得。,费用 标准,,,(五)结报与结算方法途径结报——定点医疗机构与病人出院结算时同步进行新农合补偿结算(即时结报),补偿标准:按项目费用分级(机构级别)分段(费用段)和比例补偿;结算——县合管办与定点医疗机构结算标准:住院病种分类床日费用分级(床日付费级别)、分类(病人分类)、分段标准和比例补偿;
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