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呼出气一氧化氮临床指南及应用.ppt

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呼气一氧化氮 临床指南及常检应用(1),呼气感知健康,韩 杰 博士 美国卫生部纳米医学传感器项目经理 美国宇航部艾莫斯纳米技术中心主任 美国加州大学圣克鲁斯分校研究教授,尚沃医疗电子 旧金山 上海 无锡,,内 容 发展背景 技术标准 临床指南 常检应用 价值效益,市场大、发展快 10亿门诊、1亿病患,1998年诺贝尔医学奖,2005年国际《技术标准》,,欧美日韩医保项目,,部分省市 医保及新农合项目,呼出气一氧化氮由气道细胞产生发炎时浓度升高消炎时浓度下降,内 容 发展背景 技术标准 临床指南 常检应用 价值效益,诺贝尔奖:一氧化氮的生物指示与调节作用,血管或气道,炎症或药物,一氧化氮,气道或血管皮质细胞产生一氧化氮 炎症与药物可促进或抑制一氧化氮产生,精胺酸氧化脱氨基生成一氧化氮,,exhaled Nitric Oxide 呼出气一氧化氮 气道炎症标志物,,上呼吸道 鼻窦 1000 ppb(最高) 鼻腔 15 –50 ppb,ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171: 912-930,2005年ATS/ERS技术标准,下呼吸道 支气管 5-50 ppb 肺泡 10 ppb(最低),如何准确测定上下呼吸道一氧化氮?,内 容 发展背景 技术标准 临床指南 常检应用 价值效益,标准化口呼气一氧化氮(eNO)测定:50ml/s;在线、离线与潮气,eNO临床意义,An Official ATS Clinical Practice Guideline: Interpretation of Exhaled Nitric Oxide Levels for Clinical Applications,Am J Respir Crit Care Med 2011 184. pp 602–615 / An official ATS / ERS statement: Asthma Control and Exacerbation, Am J Respir Crit Care Med 2009 180. pp 59-99 / Consensus statement on the use of fractional exhaled nitric oxide in the clinical management of asthma, National Jewish Health , Dec. 2009,内 容 发展背景 技术标准 临床指南 常检应用 价值效益,发病机制 检测方法,对嗜酸性炎症显著升高 – 鉴别 对激素类治疗显著降低 – 监控 早于肺功能测试与症状 – 预测,呼吸病本质是气道炎症 eNO监测气道炎症 按炎症看病治病,,咳嗽、气喘、胸闷、呼吸困难等症状 / 支气管炎/肺炎、哮喘、慢阻肺等疾病,污染,正常气道,炎症气道,ATS2011年官方eNO临床指南:基于eNO测定、按炎症看病治病,内 容 发展背景 技术标准 临床指南 常检应用 价值效益,,,对咳嗽、气喘、胸闷与呼吸困难等症状及相关的呼吸系统疾病,内 容 发展背景 技术标准 临床指南 常检应用 价值效益,eNO临床应用注意事宜,尚沃鼻/分段eNO测试技术用于上述部分疾病监测,是国际临床热点前沿,内 容 发展背景 技术标准 临床指南 常检应用 价值效益,常见症状病因筛查(分型) 《指南》首推的eNO规范化“气检”门诊应用,eNO常检价值 Primary Care Resp. J 2008 17 97-10 按炎症看病治病,安全有效、便捷易行; 准确性94%,而肺功能仅为53%; 操作、测试均轻松,不到2分钟;而肺功能操作测试均吃力,至少需要10分钟。,常检方法比较 eNO与气道诱导痰及粘膜活检的细胞数关联,因此作为气道炎症指标; 血检分析的不是气道细胞或气道炎症,不能直接用于呼吸病诊断; 肺功能检测不能直接区分过敏(嗜酸性粒细胞)或感染(嗜中性粒细胞)炎症病因。,对100ppb),考虑急性加重或并发症风险,如果eNO过低(例如5ppb),考虑肺纤维化或弥散性毛细支气管炎等疾病风险,建议进一步诊断(例如鼻nNO或分段eNO测试)或住院诊疗,一些研究报道推荐上下切点的中间值作为CVA切点(例如对成人CVA37ppb)对12岁或抽烟者,降低切点或监测变化鼻呼气nNO可协助鉴别诊断UACS(热点前沿),慢性咳嗽病因筛查(分型) 目前开展最多的eNO“气常检”项目服务,方法比较与价值 CVA、EB、GERC与UACS是慢性咳嗽4大病因,目前必须结合x片/肺功能试验、诱导痰细胞分析,食道pH监测与鼻窦片/鼻咽镜等逐一检查诊断,繁琐复杂。由于难以开展全套服务,慢性咳嗽误诊误治率超过70%,是药物滥用的主要原因eNO无创安全、便捷易行,可结合病史症状快速筛查慢性咳嗽主要病因。CVA确诊率90%,与肺功能激发试验相当,优于肺功能舒张试验(仅53%);EB确诊率与诱导痰细胞分析相当。通过排除CVA与EB,也可以结合症状快速筛查GERC与UACS。,内 容 发展背景 技术标准 临床指南 常检应用 价值效益,结合症状鉴别,哮喘/婴幼儿喘息分型分级诊疗 指南推荐、最早也是最普及的规范化临床应用,社会经济效益 Allergy 2009: 64: 431–438 相比于肺功能方法 降低诊疗费 42% 降低发作率 29% 降低住院率 83%降低误学误工等等,临床价值喘息(哮喘)本质是(慢性)气道炎症,表现为气道高反应与可逆受阻; 哮喘过去按过敏、感染、职业、妊辰、运动等分型;按病情与肺功能分级(GINA);eNO基于标志的炎症本质对哮喘分型分级,按切点与变化率规范化个体化诊疗,是国际公认的当今十大医疗创新之一。,* 如果eNO升高显著、症状持续或急性加重,考虑并发症与联合诊疗,内 容 发展背景 技术标准 临床指南 常检应用 价值效益,内 容 发展背景 技术标准 临床指南 常检应用 价值效益,哮喘监管举例,Diagnostic Classification of Persistent Rhinitis and Its Relationship to Exhaled Nitric Oxide and Asthma, CHEST / 131 / 5 / MAY, 2007,哮喘与鼻炎/鼻窦炎:同一气道、同一疾病,哮喘合并鼻炎 (国内外病例)ICS治疗6周后,eNO从500降低并稳定在70 ppb;哮喘合并过敏性鼻炎联合诊疗后,eNO持续降低到30 ppb,病情显著改善。,治疗CRS及/或nP,eNO降低,哮喘改善,Treatment of chronic rhinosinusitis and its effects on asthma, Eur Respir J 2006; 28: 68–74,哮喘合并鼻窦炎/鼻息肉 (1)治疗鼻窦炎/鼻息肉,eNO降低、哮喘改善 (2)药物优于手术,eNO降低与哮喘改善更为显著 (3)对上下呼吸道炎症合并的疾病/并发症,eNO诊疗作用更显著优于肺功能方法,eNO降低率 %,哮喘常与鼻炎、鼻窦炎或鼻息肉合并。此时,eNO可能显著升高,下呼吸道激素治疗后仍可能较高且症状存在。此时应考虑上下气道炎症(eNO与nNO测定)联合诊疗,内 容 发展背景 技术标准 临床指南 常检应用 价值效益,热点前沿:eNO/nNO联合诊疗同一气道炎症疾病,内 容 发展背景 技术标准 临床指南 常检应用 价值效益,慢阻肺(COPD) eNO临床应用及研究热点,指导激素用药:eNO25 ppb(非抽烟)或升高超过40%,提示慢阻肺合并哮喘或嗜中性合并嗜酸性炎症,应加入激素治疗,否则停止激素治疗,与哮喘不同的是,慢阻肺以嗜中性及肺部炎症为主要特征,而且大都与抽烟有关,eNO基准值较低,更多基于变化率。《指南》肯定的eNO两大作用与,全球慢阻肺创议(GOLD)的两大目标相关。,热点前沿:(1)eNO分段测定气道与肺部炎症;(2)eNO/eCO监测炎症与氧化应激,预测急性加重:稳定期慢阻肺虽然以嗜中性与肺部炎症为主,但如果eNO升高超过40%,提示急性加重风险(例如反复感染或重度污染),应及时干预,包括加入激素联合治疗,内 容 发展背景 技术标准 临床指南 常检应用 价值效益,肿瘤放疗及心肺手术监测/ICU eNO监测临床应用及研究热点前沿,预测放射性肺炎胸部肿瘤如肺癌、食管癌、淋巴瘤、胸腺瘤以及乳腺癌等放疗后可能出现放射性肺炎,轻者影响康复、重者导致死亡。疗后eNO升高40%提示放射性肺炎风险。,预测肺部受损或感染 心肺复苏及全麻手术可能引起肺部受损或感染。治疗前后eNO降低与升高40%则分别提示受损与感染的风险。,Decreased exhaled nitric oxide may be a marker of cardiopulmonary bypass–induced injury The Annals of Thoracic Surgery, 1998, 66, 532,Can exhaled NO fraction predict radiotherapy-induced lung toxicity in lung cancer patients? Radiation Oncology 2012, 7:117,手术后肺部受损,eNO降低,重症监护(ICU) eNO监测在欧美也用于ICU/RICU,作为一项反映气道、肺部及心肺功能及感染/受损的参数指标。,研究热点:(1)eNO分段测定气道与肺部炎症;(2)eNO/nNO监测,欧美30年研究报道,环境污染(尤其是PM2.5)及抽烟是胎儿缺陷、流产早产、新生儿患病的元凶,而且影响后期的德智体发展,因此推荐孕妇eCO与eNO呼气监测,作为一种早期干预的重要手段,eNO升高与污染过敏、吸烟、孕妇及新生儿发病率高度关联,, Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 1292–1298, 2006,孕妇筛查 应用热点,内 容 发展背景 技术标准 临床指南 常检应用 价值效益,内 容 发展背景 技术标准 临床指南 常检应用 价值效益,呼吸道与心血管病与环境污染密切相关;eNO是呼吸病炎症指标、更是环境与职业健康的金标;欧美推荐eNO /eCO作为呼吸系统流行病基层筛查、环境与职业健康体检的项目指标,推行5年,效果显著;秋、冬、春季是eNO 医院常检、基层筛查与社会体检的旺季,由于环境污染、气候变化、老龄化社会及缺乏有效的诊疗技术等问题,呼吸道疾病目前是唯一的发病率与死亡率居高不下且逐年上升的流行、多发、慢性病,可能从腹中开始伴随终生。eNO技术造福医患、应用广泛、终身受用、前景光明!,内 容 发展背景 技术标准 临床指南 常检应用 价值效益,按炎症本质看病治病规范化的个体化诊疗安全有效、便捷易行,早期诊断:降低发病住院率 83%病因鉴别:降低误诊误治率 40%监测预后:降低医药诊疗费 42%,价 值,效 益,标准化呼气标志物测定仪 自标定、小气量、多功能,口呼、鼻呼、潮气、分段、在线、离线、升级拓展…. eNO、eCO、eCHO ……,内 容 发展背景 技术标准 临床指南 常检应用 价值效益,内 容 发展背景 技术标准 临床指南 常检应用 价值效益,内 容 发展背景 技术标准 临床指南 常检应用 价值效益,
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