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麻疹病例密切接触者登记表.doc

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麻疹病例密切接触者登记表.doc
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附件 2 麻疹病例密切接触者登记表(参考模板)病例信息:姓名______ 性别___ 住址___________ 出疹日期_______ 调查日期 ___月___日 密切接触者调查日期 ____月____日~____月____日在病例传染期与病例接触情况病例传染期:__月__日~__月__日若进行应急接种记录接种日期序号 姓名 性别 年龄 地址 与病例关系 接触时间长度 接触方式是否得过麻疹(1= 是;2=否;3=不详)含麻疹成分疫苗接种剂次数 含麻疹成分 疫苗 丙种球蛋白是否发病发病日期天或 小时 ___月___日 ___月___日天或 小时 ___月___日 ___月___日天或 小时 ___月___日 ___月___日天或 小时 ___月___日 ___月___日天或 小时 ___月___日 ___月___日天或 小时 ___月___日 ___月___日天或 小时 ___月___日 ___月___日天或 小时 ___月___日 ___月___日天或 小时 ___月___日 ___月___日天或 小时 ___月___日 ___月___日天或 小时 ___月___日 ___月___日填表说明:每张表格填写 1 名麻疹病例的所有密切接触者情况; 每例密切接触者填写一行,按调查顺序填写;与病例关系(1=家庭成员;2=同事;3= 同学;4=医护人员;5=其他___) ,接触方式(1= 共同工作/学习/娱乐;2=同住一屋;3=诊治护理;4=其他 ___) ,含麻疹成分疫苗接种剂次(0=0 剂次;1=1 剂次;2=2 剂次;3=≥3 剂次;9=不详)
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