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IBS的调查表.doc

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1. IBS病情严重程度调查表(IBS-SSS)症状程 度分级分值腹痛不适无症状1级症状可感觉到,但可耐受2级症状中度,干扰正常的活动3级症状明显,影响正常工作4级症状明显,难以忍受,严重影响了正常工作5级每10天中腹痛发作天数无1级少于 1 次/周2级每周少于 4 次3级几乎每天有,但每天发作间隔时间长4级每天均有症状,并且症状发作间隔短5级当天腹胀不适程度无症状1级可感觉到,但可耐受2级中度,干扰正常的活动3级影响正常工作4级严重影响正常工作5级对大便情况的满意度满意1级尚且满意2级不满意,但可耐受3级影响正常生活4级严重影响正常生活5级肠道症状对生活的困扰完全不影响1级有时会影响2级经常影响3级严重影响4级完全无法进行正常的工作生活 5级注: 问题1-5 每项满分均为 100 分, 选项 A-E 得分依次递进 20 分, 最后计算该问卷总分。 *IBS-SSS 肠道症状严重程度分级: 轻度:75-175 中度:175-300 重度:> 300 2. IBS生活质量评分-QOLu 我因为肠道问题影响情绪1.感到无助□无 □轻度 □中度 □重度 □很重2.感觉自己失去控制□无 □轻度 □中度 □重度 □很重3.感觉生活少有乐趣□无 □轻度 □中度 □重度 □很重4.感到沮丧□无 □轻度 □中度 □重度 □很重5.感觉自己被孤立□无 □轻度 □中度 □重度 □很重6.感到愤怒□无 □轻度 □中度 □重度 □很重7.感到容易被激怒□无 □轻度 □中度 □重度 □很重8.感觉生活以肠道问题为中心□无 □轻度 □中度 □重度 □很重u 我因为肠道问题影响日常活动9.因在厕所里所花的时间而感到困扰□无 □轻度 □中度 □重度 □很重10.感觉自己碌碌无为□无 □轻度 □中度 □重度 □很重11.避免充满压力的环境□无 □轻度 □中度 □重度 □很重12.避免重体力活动□无 □轻度 □中度 □重度 □很重13.很难进行长途旅行□无 □轻度 □中度 □重度 □很重14.担心自己会大便失禁□无 □轻度 □中度 □重度 □很重15.不得不靠近厕所□无 □轻度 □中度 □重度 □很重u 我感觉肠道问题影响个人形象16.自觉肥胖□无 □轻度 □中度 □重度 □很重17.认为自己可穿的衣服很有限□无 □轻度 □中度 □重度 □很重18.感觉自己不干净□无 □轻度 □中度 □重度 □很重19.感觉自己迟钝□无 □轻度 □中度 □重度 □很重u 我因为肠道问题担心身体健康20.感觉自己容易生病□无 □轻度 □中度 □重度 □很重21.害怕肠道问题会加重□无 □轻度 □中度 □重度 □很重22.害怕自己不能解出大便□无 □轻度 □中度 □重度 □很重u 我因为肠道问题而注意饮食23.不得不关注自己的食量□无 □轻度 □中度 □重度 □很重24.关注自己所吃食物的种类□无 □轻度 □中度 □重度 □很重25.因不能吃自己想吃的东西而有挫败感□无 □轻度 □中度 □重度 □很重u 我感到肠道问题影响他人对我的看法26.因体味而感到很尴尬□无 □轻度 □中度 □重度 □很重27.感到自己惹怒了他人□无 □轻度 □中度 □重度 □很重28.担心人们认为我夸大症状□无 □轻度 □中度 □重度 □很重29.感觉没有人的理解自己的肠道问题□无 □轻度 □中度 □重度 □很重u 我因为肠道问题影响性生活30.性生活障碍□无 □轻度 □中度 □重度 □很重31.感觉性欲减退□无 □轻度 □中度 □重度 □很重u 我因为肠道问题影响人际关系32.当谈到自己肠道问题时感觉不自在□无 □轻度 □中度 □重度 □很重33.很难与陌生人相处□无 □轻度 □中度 □重度 □很重34.与亲朋好友的关系恶化□无 □轻度 □中度 □重度 □很重3. 大便性状评分
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