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快速康复外科应用于胸外科围手术期的可行性报告.docx

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快速康复外科应用于胸外科围手术期的可行性报告.docx
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快速康复外科是一个崭新的理念,是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症,加速患者术后的康复。护理理念的更新是快速康复外科应用与发展中重要组成部分,贯穿于整个围术期的治疗与康复过程中,也是未来护理学发展的方向之一。近期,我们胸外科在手术患者中试行快速康复外科,大大提高了我们的护理质量,也赢得了患者及家属的一致满意。快速康复外科(fast track surgery,FTS) 是指为了减少手术应激和术后并发症、降低病死率、加快患者术后恢复及缩短住院时间而采取的一系列围术期多学科综合运用措施。FTS 是一种新的外科理念,最初起于心脏外科手术,现已扩展到各类手术,主要包括快速通道麻醉、微创技术、最佳镇痛技术及强有力的护理配合与管理等,是对传统外科学的重要补充与完善。其宗旨是为患者提供最优质的服务、最大的益处和最少的损伤。护理理念的更新及应用在快速康复外科的发展过程显示出越来越重要的位置。1 FTS 围术期的护理理念众所周知,外科治疗患者的术后恢复不仅仅取决于外科手术过程,更重要的在于对围术期机体病理生理改变所引起的应激反应和延迟术后恢复的危险因素的有效控制。随着人们对围术期各类创伤所引起的机体病理生理改变的发生机制的深入认识,传统的围术期处理方式受到严峻地挑战,现代外科需要多学科间的紧密配合,以保证患者围术期的快速、安全的康复。FTS 顺应了现代外科时代的发展,它将外科医生、麻醉医师、护士和康复医师组合成为一个相互密切协作的医疗团队,采取多形式的干预方式,以期能够完成一个使患者无痛、无风险及尽快康复出院的围术期处理过程。护理理念的更新是快速康复外科应用与发展中重要组成部分,贯穿于整个围术期的治疗与康复过程中。FTS 的提出对当今的护理工作者也提出了更高的要求,需要我们从理论上深刻认识到 FTS 的精髓,将快速康复理念应用于整体护理过程中,既能完善对患者的围术期护理,预防各种并发症的发生,又能将患者的康复速度和质量达到一个更高的水平。2 FTS 围术期的护理管理与配合2.1 心理护理 心理护理是快速康复外科护理理念中的一个重要组成部分。患者对麻醉、手术的恐惧,尤其是担心麻醉、手术对身体造成的伤害、可能带来的一些并发症和后遗症、手术的失败等是引起患者术前心理异常的主要原因。文献报道,由于术前患者的恐惧所致的机体神经、内分泌功能紊乱和行为异常,分别约有 80.7%和 68%的患者产生不同程度的焦虑和抑郁,增加了手术的风险和术后并发症的发生率,严重影响了患者的术后快速康复。因此,仔细了解患者的内心思想变化,实施有效的心理护理,包括耐心细致的解释、安慰,以缓解患者的恐惧、焦虑情绪,减轻生理应激反应,对患者术后的安全、快速康复具有十分重要的意义。2.2 围术期呼吸功能及体能锻炼FTS 术前一般建议有氧运动 ,如爬楼梯、散步、慢跑和太极拳等,肺功能训练方法包括吹气球、 肺功能锻炼器、 深呼吸和咳嗽等。术前身体锻炼和肺功能训练从门诊宣教后即开始进行 ,同时戒烟 ,每天记录锻炼内容 ,定时与医师沟通。术后早期锻炼由床上四肢活动、 深呼吸、 咳嗽等 ,到早期下床站立、 床边行走逐渐过渡 ,要循序渐进 ,避免老年人出现虚脱晕厥。不同研究单位对术后锻炼开始的时间报道不一,从术后拔除气管插管后数分钟至术后第 1天 ,但均认为早期足量锻炼十分重要。围手术期身体锻炼可降低手术对机体损伤的应激反应。提倡早期下床活动,有助于改善血液循环、增加肺活量、减少血栓形成和肌肉失用性萎缩 ,促进残余肺组织扩张 ,消灭残腔 ,减少胸腔渗液,降低术后肺不张发生率。2.3 术前禁食方法及围术期营养传统胸外科通常要求术前晚进流食 ,术前 6~8h 禁食 ,禁食的主要目的是为了防止麻醉后呕吐引起吸入性肺炎。近年来的多项临床研究证明 ,在胃功能正常的情况下 ,进食固体食物 6 h 后胃可排空 ,液体食物 2 h 内即可排空。而传统上采用的隔夜禁食后手术 ,对机体造成较大消耗和较强的应激反应 ,可严重破坏内环境稳定。食管癌患者多数术前进食情况不佳 ,如果术前限制饮食,加上灌肠、 洗胃等处理 ,麻醉后极易发生循环量不足、 血压降低 ,需要快速大量补液 ,从而增加心肺负担 ,影响患者术后康复。食管手术术后营养支持,传统大多采用静脉营养。但静脉营养价格昂贵副作用多。虽然目前多采用中心静脉输注,已减轻了患者输注的痛苦,静脉炎明显减少, 但却增加了导管源性血液感染和空气栓塞的可能。此外,静脉营养由于胃肠道无食物的刺激,胆囊收缩素分泌减少, 从而易导致胆汁淤积和肝功能损害。国内多组食管癌手术 FTS 研究,术后均采用早期肠内营养。在术后当日或次日经空肠营养管滴入营养液,排气后即开始经口进流食。早期肠内营养不但可以避免静脉营养副作用、节省费用减轻患者经济负担,更重要的是还可通过促进胃肠蠕动,改善患者营养,增强患者的抗感染能力,减少相关并发症的发生,而未出现明显腹胀、恶心、呕吐等不适;术后首次排气、排便时间均较传统处理组提前。部分临床研究提示,即使是术后第 1 天经口进食也并没有造成吻合口瘘发生率的增高,患者耐受情况良好, 与国外类似研究结果一致。2.4 各类导管的留置与护理 食管手术术前常规使用胃肠减压 ,以减轻术后胃潴留及腹胀程度 ,降低吻合口瘘发生率。但留置胃管常给患者带来巨大痛苦 ,加重机体应激反应 ,明显延迟正常胃肠功能恢复。有研究表明 ,胃肠减压管会降低食管下端括约肌的张力 ,促使消化液反流 ,导致肺部并发症,此外 ,鼻胃管本身对鼻腔和咽部的刺激 ,会导致患者的不适感 ,从而引发恶心、 呕吐。研究显示 ,常规留置胃肠减压并未减少消化道手术的相关并发症 ,建议选择性应用。食管癌术后早期 ,胃肠道功能处于全面抑制状态 ,此时需要胃肠减压辅助。术后6~12 h 小肠的运动和吸收功能即可恢复 , 48~72 h 后胃、结肠蠕动、消化功能亦可恢复。临床研究表明 , FTS 组术后于 48~72 h 内拔除胃管 ,恶心、呕吐的发生率较对照组并未增加 ,也未出现吻合口瘘等并发症。任何一项有创的医疗手段对人体都是一次刺激,都将引起机体一定的应激反应,其大小与个体的耐受性、敏感性相关。多项看似微不足道的微小刺激叠加将构成一个能引起机体较大反应的应激信息,从而引起机体神经、内分泌、内稳态改变。传统胸部手术要常规留置胃管、尿管和胸腔引流管等,FTS 则把各类导管的留置视为对机体的一系列不良刺激,会增加糖皮质激素和儿茶酚胺的分泌,从而导致了机体的一系列反应,除引起呼吸系统、泌尿系统并发症外,还会增加手术部位感染的机会,限制患者术后早期运动、延迟进食,均不利于患者术后的早日康复。因此,FTS 主张应选择性地使用各类导管,术前留置的导尿管术后根据情况及时拔除,术中应尽量不使用引流管或使用后于术后早期拔除。2.5 围术期体温维护 手术室控温度、麻醉、术中或术后输液及机体的低血流状态均可导致机体处于低体温状态,使机体代偿性周围血管收缩反应丧失,诱发心律失常,切口感染发生率也可增加 2~3 倍。因此,维持术中及术后正常体温是快速康复外科护理理念中另一个不可忽视的重要方面,具体措施包括正确调节室内空调的温度和湿度,控制手术室内人数,保暖床垫的应用及棉被保暖等,使患者术中及术后体温保持在 36 ℃左右,以减轻机体的应激反应,降低手术风险,维护脏器功能,改善患者预后。2.6 术后疼痛的护理 术后疼痛可加重应激反应和肌肉痉挛,阻碍患者早期运动。因此,有效的术后镇痛有助于患者生理、心理的快速康复。在 FTS 实施的过程中,应加强对护理人员的疼痛护理专项培训教育、改变患者及其家属对麻醉药的认知态度、取得患者及家属的支持等综合护理措施。轻度疼痛患者可服用小剂量阿片类止痛剂或非甾体类药物予以镇痛,重度疼痛患者可采取连续硬膜外或静脉途径安置镇痛泵,术后在护理人员的指导下自控止痛,应用镇痛药会有抑制肠蠕动的副作用,但术后有效镇痛可缓解患者的焦虑情绪,有利于尽早下床活动,反而会促进肠蠕动的恢复、减少恶心、呕吐等不良反应。2.7 术后早期下床活动 患者术后长期卧床休息,会增加胰岛素抵抗及肌肉蛋白氮丢失、影响肺功能的恢复及组织氧化能力、加重静脉淤滞及诱发血栓形成等。术后有效镇痛措施对疼痛的缓解,以及鼻胃管、导尿管及引流管的限用或早期拔除为患者术后早期活动创造了条件,快速康复要求术后 24 h 即可下床活动。术后护理应根据患者的病情,制订具体的护理计划表,鼓励患者早期下床,并以自主活动为主,必要时予以协助,确定每天的康复治疗目标。3 FTS 的护理挑战与前景FTS 理念早期仅应用于胃肠外科,随着人们对 FTS 的深入认识及其内容的不断完善,现已成功地应用于外科各个领域。大量临床证据表明 FTS 可以加速患者术后康复、缩短住院时间,但在传统医疗理念的影响下,尤其是我国当前特有的医疗环境中,还须各级医疗机构、医护人员共同认识 FTS 的正确涵义,在不断地实践、认识和总结的基础上去探索、补充与完善。FTS 技术的实施目前尚无统一标准,有些还有悖于现存医疗护理常规,应遵循个体化治疗原则,即根据不同患者的具体情况采取有针对性的治疗方案。FTS 是外科学在微创及损伤控制理念基础上的进一步细化,目的是“在整体上最大程度地减少损伤” ,以期达到快速康复。因此应全面、正确地理解 FTS 中“快速”的含义,它是指患者术后的恢复应是生理、心理及社会协调适应能力等方面的综合“快速” 。FTS 理念的产生与发展对护理工作提出了更高的要求,整体护理的实施过程中应将快速康复理念贯穿其中,根据患者的个体差异进行认真评估,制订详细的护理计划,为患者生理、心理、社会各方面提供了更全面、细致、合理的护理。21 世纪是外科微创化的时代,医学模式由单纯的生物模式向生物 -心理-社会医学模式转化,护理工作应顺应“以病人为中心、以循证为依据、以微创为方向”的外科治疗理念,积极配合医生,始终贯彻微创观念和使用微创技术,让患者具有最佳的内环境稳定状态、最轻的炎症反应、最理想的手术效果、最小的创痛和最短的住院时间,更好地促进患者早日康复。我们胸外科护理团队在护士长的指导教育下,不断完善知识理念,相互督促交流,积累临床经验,希望得到院领导和护理部的支持,努力做的越来越好。
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