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股骨交锁髓内钉治疗股骨转子下骨折(附10例报告).doc

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股骨交锁髓内钉治疗股骨转子下骨折(附10 例报告)1058SUZHOUUNIVERSITYJOURNAlOFMEDICAlSCIENCE2006;26(6)股骨交锁髓内钉治疗股骨转子下骨折(附 10 例报告)周峰,姜为民,唐天驷,杨惠林(苏州大学附属第一医院骨科,江苏苏州 215006)摘要:应用股骨交锁髓内钉共治疗 10 例转子下骨折 (2 例合并股骨干骨折).评价股骨交锁髓内钉治疗股骨转子下骨折的临床疗效.结果:所有病例均获随访,随访时间 12~25 个月,平均 16.3个月.全部骨折愈合.无术中,术后并发症发生.提示股骨交锁髓内钉治疗股骨转子下骨折,手术创伤小,时间短,固定可靠,愈合快,是一种可行的内固定方法.关键词:交锁髓内钉;转子下骨折中图分类号:R681.8 文献标识码:A 文章编号:1673—0399{2006)06 —1058—02股骨转子下骨折占髋部囊外骨折的 5%~10%…,不多见,转子下是生物力集中区,而此处骨折往往又是高能量损伤所致,骨折移位大,骨折的复位和固定都比转子间骨折要棘手得多『2】.常用的板钉内固定,有组织暴露广泛,创伤大,出血多,手术时间长,内固定易失败,延迟愈合以及愈合时间长或骨不连等并发症.用股骨交锁髓内钉治疗转子下骨折可提高骨愈合率,降低并发症的发生.我院自2000 年 1 月至 2001 年 2 月用此方法共治疗了 10例,取得满意的效果,现报道如下.1 临床资料1,1 一般资料 10 例股骨转子下骨折中有 2 例合并有股骨干骨折.其中男 7 例,女 3 例;年龄 22~48 岁.平均 32.8 岁.左侧 4 例,右侧 6 例.其中车祸伤 8 例,坠落伤 1 例,重物砸伤 1 例.除 2 例合并有股骨干骨折外,其余均采取闭合复位.按 Sein—sheimer 分型[3I:ⅡB 型 2 例,Ⅱc 型 3 例,ⅢA 型 3例,Ⅳ型 2 例,10 例均为闭合性损伤.1.2 手术方法入院后行骨牵引 5~7d,以减轻患者疼痛和维持患肱长度,拍摄对侧股骨全长 x 线片,估计所用髓内钉的长度和直径.取患侧在上侧卧位,沿股骨大转子近端向近侧斜向内作长约 6~8cm 切口,沿切口纵向切开臂大肌筋膜,沿肌纤维方向钝性分开臂大肌,辨认臂大肌下筋膜平面,触及转子内侧梨状窝,于梨状窝沿股骨干纵轴方向开孔,注意开孔位于股骨中央,透视下将骨折复位,向远折端插入导杆,扩髓,扩髓至 13cm.置入合适长度与直径的髓内钉并平齐大转子,用锁钉锁定远近端或只锁近端.如果作切开复位则切口沿大转子向远端延长至所需长度,于股外侧肌起点下 2cm 部分切断,将该肌向前推开,显露骨折部,直视下复位,余操作同闭合复位.术后即行 CPM 机膝关节功能锻炼,骨折愈合后患者完全负重.术后 6 周,12 周常规 X线摄片检查,若骨折处仅有少些骨痂形成,建议去除远侧锁钉.1.3 结果手术平均时间 80min(50~120min),术中出血平均约 350ml(200~600m1).术中未发生大转子基底部,股骨干骨折等并发症,术后未发生感染,脂肪栓塞综合征及深静脉栓塞并发症等.10例均获得随访,随访时间 12~25 个月,平均 16.3 个月.所有股骨转子下骨折均在术后 4 个月内愈合,平均愈合时间 2.3 个月,所有股骨干骨折均在术后6 个月内愈合,未发生畸形及骨不连愈合.2 讨论股骨转子下骨折是指发生于小转子下缘平面以远 5cm 区域内的骨折.转子下骨折多为不稳定型骨折,多由高能量刨伤所致,骨折移位大,呈粉碎性,治疗难度大,治疗不当,常给患者带来一系列严重的后遗症.常规的板钉内固定系统如动力髋螺钉,角钢板等处理起来比较困难,这些内固定都有软组织损伤大,骨膜剥离广泛,出血多,易至骨不连及内固定失败等并发症.5J.相比之下,髓内交锁钉内固定有较好的生物力学优势,减少的弯曲力臂可降低骨折再移位及内固定断裂等并发症,同时其手术操作采取闭合复位,远离骨折端,对骨及周围软组织损伤小,属骨折治疗的“微创技术“[.本组 l0 例术中均无需输血.其手术时间较过去采用切开复位钢板内固定明显缩短.收稿日期:2005—1l—l4 作者简介:周峰(1969 一),男,盐城人,主治医师.博士.丰要从事脊柱及四股创伤的研究.苏州大学(医学版)2006;26(6)1059股骨交锁髓内钉近端锁钉拧入方向是由大转子向小转子,不同于 Gamma 钉锁钉拧入股骨颈中,因此术中对近锁钉拧入角度,长短要求较宽松.有研究表明与 Gamma 钉技术操作有关的并发症发生率很高,主要是不能确保拉力螺钉在股骨头内的正确位置『9], 股骨交锁髓内钉却可以避免由此引起的并发症.一方面可明显减少手术时间,减少术中术者透视暴露时间;另一方面又无近端锁钉对股骨头的切割,避免了内固定失效【l 引.对于单纯股骨转子下骨折患者,则行近端动力交锁;对于转子下粉碎骨折或伴股骨多段骨折则行远近端同时交锁.本组所有病例均在术后 4 个月内愈合,无一例骨折再移位及延迟愈合的.因此,术后 6 周常规 x线摄片检查是必要的,检查结果决定是否改静态交锁为动态交锁,以及是否可以负重.骨折内侧皮质支撑作用的丧失是固定器械失败的主要原因【8J.因此,骨折内侧皮质完整性也作为是否早期取出远端锁钉的重要参考依据.另外,应用交锁髓内钉治疗转子下骨折的一个前提是大小转子需完整,否则,将无法保证确实可靠的近端交锁.总之,股骨交锁髓内钉治疗转子下骨折尤其合并股骨干骨折较为传统 Richars 内固定以及 Gamma钉,具有损伤小,出血少,操作简单,并发症少,愈合率高等优点.参考文献:[1]ZuckermanJD.Hipfracture[J].NEnglJMed,1996,334:1519—25.[2]FieldingJW,CochranGVB,ZickelRE.BiomechanicalcharacteristicsandSurgicalmanagementofsub—trochantericfractures[J].OrthopClinNorthAm,1974,5:629—650.[3]SeinsheimerF.Subtrochantericfracturesofthefemur[J].JBoneJointSurg,1978,60A:300.[4]KyleRF,CabarelaE,RussellTA,eta1.FracturesoftheProximalpartofthefemur[J].JBoneJointSurg,1994.76A:924—50.[5]ParkerMJ,PryorGA.GammaVersusDHSnailingforextracapsularfemoralfractures.Meta—analysisoftenrandomizedtrials[J].IntOrthip,1996,20:163—168.[6】Ricei.WilliamM,Devinney,eta1.Trochantericnailinsertionforthetreatmentoffemoralshaftfracture[J],JOrthopaedicTrauma,2005,19(8):511~517.[7]IngmanAm.PercutemeonsIntramedullaryfixationoftrochantericfracturesoffemur:clinicaltriaIofanewhipnail[J].Injury,2000.31:483—487.[8]KaremerWJ,HearnTC,PowellJN,eta1.FixationofSubtrochantericSegmentalfractures:abiomechanicalstudy[J].ClinOrthop,1996,(332):71—79.(上接第 1057 页)护不好,过度使用电刀.另 l 例发生髌腱断裂,分析原因主要是长时间伸直位,髌韧带纤维化,疤痕化,弹性明显减退,过度屈曲导致断裂.所以.术中手法应逐渐进行,遇到阻力应寻找原因,防止过度用力造成骨折或韧带断裂.另外,术中止血要彻底.小切口在松解内外侧支持带时,因为是潜行切开,有时出血较多,术后应加压包扎,往往能有效止血.伤口内出血易引起感染或骨化性肌炎.膝关节僵直的患者,通过手术达到了有效的屈曲度,但如果不重视术后的康复训练,可能会前功尽弃.术后功能训练的时机:术后功能训练应从术后第 1 天开始,此时如引流不多可予以拔除,如引流物较多,可等待第 2 天拔除.在进行功能训练时可临时关闭引流管,以防引流物倒流.训练以被动训练为主,附以肌肉,关节的主动训练,最好应用 CPM进行训练,同时观察到在连续使用 CPM 机后不仅对防止粘连有用,对关节内软骨的增生与修复也非常重要[4].初次使用 CPM 机,应尽可能使用到有效的角度,即患者所能忍受的最大屈膝度,CPM 使用以连续使用为佳.因目前设计的 CPM 角度与真实角度有一定误差,故应重视手法训练,特别是手术后最初几天时间里,此时,如果患者疼痛难忍,可适当使用镇痛剂.目前术后镇痛泵的使用对于患者术后康复锻炼的配合有极好作用,建议使用.参考文献:[1]佟纪元,卢世璧 ,王健芳,等.小切口膝关节粘连松解术后及连续被动活动治疗膝关节僵直[J].中华骨科杂志,1997,17(11):675—677.[2]崔国英.敖英芳 ,田得祥,等.关节镜下与切开松解治疗严重膝关节粘连的比较[J].中华骨科杂志,1999,19(10):585—586.[3]王亦璁,主编 .膝关节外科的基础和临床[M].第 1 版.北京:人民卫生出版社,1999:514.[4]SalterRB.ParkinsonRW,AlbrightJA.Thebiologicaleffectofcontinuouspassiremotiononthehealingoffull—thicknessdefectsinartilage[J].JBoneJointsurg(HM),1980.62:1232.
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