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肺部放线菌病死亡一例报告.doc

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肺部放线菌病死亡一例报告《海南医学)2o09 年第 2O 卷第 8 期 VOI.2ONo8August2009肺部放线菌病死亡一例报告殷琪(海南省人民医院康复三区,海南海口 570311)?病例报告?【关键词】肺部放线菌病;感染;治疗【中图分类号】R519.1【文献标识码】B【文章编号】1003----6350(2009)O8—17O__021 病例介绍患者女,20 岁,已婚,育一子.于 2007 年 5 月 5日因间歇性咳嗽咯血丝痰 1 个月人院.当时在当地医院治疗(用药不详) 血丝痰消失后出院.近 1 周来上述症状再发血丝痰出现频率较前增多,咳嗽时感咽喉部及胸前区疼痛明显,伴全身乏力,纳差,在当地医院治疗效果欠佳,故到我院急诊查胸部 CT 示右肺下叶基底节病变,性质不清,拟诊“肺炎?肺部肿块查因?“收住院.病程中患者睡眠尚可,纳差,体重变化不大,大便小便正常.查体:T36.2cc,P97 次/min,R20 次/min,BP110/60mmHg 发育正常,体型中等,神志清,自主体位,皮肤,黏膜无黄染,皮疹,出血点.全身浅表淋巴结未及肿大.呼吸平稳,双肺部语颤无明显差别,无胸摩擦感,双铡叩诊音清,双侧呼吸音低,未闻及干湿性哕音,心腹未见异常.检查:肺部 CT 右肺下叶基底节段见大小约 3.0cmX5.0cm 高密度阴影边缘不规则.纤维支气管镜下右肺下叶后基底节段支气管开口处粘膜肿胀粗糙,水肿明显,管腔狭窄,不规则肿物生长,阻塞管腔,肿物结构疏松,有移动性.活检病理回报大量炎症细胞浸润,坏死肉芽组织及数小块放线菌菌团.肿瘤4 项见 CA125 稍高,63U/ml.肝功能见白蛋白低,33L,大便小便常规正常.血常规,凝血 4 项,肾功能电解质正常,痰培养阴性,涂片见球菌,痰找抗酸杆菌阴性,骨 ECT,超声,头颅 CT 正常.住院明确诊断“ 肺部放线菌病“. 予阿奇霉素 ,青霉素(1400万单位/d)治疗,患者很快无咳嗽咯血,无畏寒发热,18d 后复查胸部 CT 提示原团块影缩小至 2.7cmX3.5cm,但右肺上叶出现斑片影新发病灶.患者拒绝手术治疗,出院到当地医院继续按上述剂量予青霉素治疗.在当地医院治疗 6d,其问患者一般情况良好,但到第 6d,患者在注射青霉素时突然出现寒战高热,体温 40%,当地予退热治疗后患者体温降至正常,无咳嗽咯血,精神恢复正常,至下午 5 点左右再次注射青霉素完后,突然大咯血鲜血,3h 内咯血约 700—800ml,急诊人院,再次人院查体:体温39.4℃,脉搏 135 次/rain,呼吸 3O 次/min,血压 130/40mmHg,神志清楚,但烦躁,口唇苍白,双肺呼吸音粗,可闻及大量湿性哕音,少许干呜音,心音有力,心率 135 次/min,律齐,腹软无压痛.检查见:凝血 4项,PT68(正常值 14—18),INR5.4(正常值 1),FIB0.65(2—4),AFIT58(23—36),TT60(10 一 l5),血常规白细胞 1.3G/L,HGB74eeL,PLT72G/L,N40%.血钾 2.86mmol/L,血钠 140mmoL/L,AST177U/L,ALT12U/L,LD867U/L,CK105U/L,GLU14mmol/L,BUN4.1mmol/L,床边胸片见双肺渗出,人院后立即予阿奇霉素抗感染,垂体后叶素,酚黄乙胺止血,并输血.胸外科医生会诊考虑急诊手术风险大,暂不考虑手术.患者突然出现心率明显下降至 0,立即心外按压,呼吸机机械通气.纤维支气管镜下未见气道明显堵塞,留置胃管时引流大量鲜血.患者心律反复出现停搏或室颤,经积极抢救无效,宣布死亡.家属拒绝尸检.死亡诊断“肺部放线菌病“.2 讨论肺部放线菌病是放线菌感染引起肺组织化脓性,肉芽肿性疾病.放线菌为革兰阳性,非抗酸,无孢子,丝状厌氧杆菌.放线菌感染多发生于面颈及腹部,而肺放线菌病仅占其中的 15%,是一种少见的呼吸道疾病,误诊率高』.临床为肺部慢性炎症表现,常缓慢起病,症状多不典型.少数发生在免疫力低下的人群,但也有报道 10 例肺放线菌病的患者有 7 例既往身体健康,抗生素首选青霉素,且应用要足量,并维持至少 30dL3J.因其常表现为肿块影,影像学常难以与肿瘤鉴别.该病人起初怀疑肺癌,纤作者简介:殷珙(1981 一), 女 ,回族,湖北省大悟县人,住院医师,本科.?17O?Vo1.2ONo.8August2009《海南医学)2009 年第 20 卷第 8 期脑胶质肉瘤一例报告卢霞,吴雪松(广西医科大学第六附属医院神经外科,广西玉林 537000)?病例报告?【关键词】脑胶质肉瘤;文献复习【中图分类号】R730.264【文献标识码】B【文章编号】1003---6350(2009)08—171-_02胶质肉瘤为临床少见肿瘤,发病率低,目前报告例数不多.我们收治 1 例脑肿瘤患者,经手术,CT及病理证实为脑胶质肉瘤.现结合文献复习对脑胶质肉瘤的病理,影像,诊断治疗及预后进行讨论.1 病例简介患者男性,58 岁,因头晕,右侧肢体乏力 1 天而收住院.患者使用电脑时觉头晕,右侧肢体乏力,右手执物不灵活,不能操作鼠标,稍跛行,语言含糊不清.查体:语言较含糊,双侧额纹对称,右侧鼻唇沟稍变浅,伸舌稍右偏.右侧上下肢肌力约Ⅳ级,左侧上下肢肌力 V 级.未引出病理反射.头 CT 示左侧底节区,左颞顶叶大片状,指状低密度灶,密度不均匀,边界不清楚,其中见一个环形等密度影,增强后可见大小约 3.6cm×2.5cm×2.9cm 囊状环形强化灶,环壁厚薄不均匀,可见壁结节,中心密度较低,周围见大片状,指环状低密度水肿;左侧脑室受压变窄,与中线一起略向右偏移.临床诊断为:左颞顶叶胶质瘤.行左颞顶部开颅肿瘤切除术,术中见脑压高,脑水肿明显,左颞顶叶深部有 4cm×4cm×3cm肿瘤,有囊性变,囊液清,肿瘤呈淡黄色,无包膜,质作者简介:卢霞(1974 一), 女 ,广西玉林市人,主治医师.地中等,边界不清,不易吸除,血运丰富.术后患者愈合好,语言转为清晰,左侧肢体肌力恢复与右侧均等.术后病理 HE 染色示胶质肉瘤;免疫组化染色结果 GFAP(++),Vim(++),支持本诊断;CD34,CD3,CD20 显示中心坏死区内肉芽组织增生及炎症反应;CK(一)排除转移癌.复查头 CT 平扫加增强示原有肿瘤完全切除,术后 12d 出院,建议其进一步行放疗化疗等综合性治疗.但患者未听从建议,未进行放疗化疗等,出院后仅 50d 即因头晕,右侧肢体乏力再次入住我科,查头 CT 示原已切除肿瘤部位再次出现囊实性占位性病变,再次行肿瘤切除术,病理检查证实仍为胶质肉瘤,术后转肿瘤科配合放疗及化疗等,目前仍在化疗中,一般情况较好.2 讨论胶质肉瘤为临床少见肿瘤,发病率低,其约占胶母细胞瘤的 8%,好发于中年患者,男性稍多见,且多位于颞叶.其临床症状与胶母细胞瘤相似,肿瘤破坏性大且生长速魔陕,故发病急,病程短,病情发展维支气管镜下见肿物结构疏松,有移动性,活检病理见放线菌菌团才排除肿瘤.据米丸氏等统计,该病约 70%(30/43 例)是通过肺病理组织切片检查确诊的.在规范青霉素治疗 2 周后复查原肿块所小,但右肺上叶出现斑片影新发病灶,病灶都在右侧,与病原体播散有关,此也支持放线菌感染部位多变,具有侵袭性,能侵犯胸膜胸壁,病程复杂的特点.5 月28 日患者再次人院时,结合症状查体及检查,考虑失血性休克,DIC,电解质紊乱,最后死于循环衰竭(反复室颤及停搏). 查询文献资料可见肺部放线菌病误诊为肿瘤病例,但少见有肺部放线菌病突然大咯血,DIC,休克死亡的病例报告.对于肺部放线菌病表现为较大肿块形式的病变,积极手术切除,辅以抗生素治疗,疗程短,疗效更为确切,也可减少并发症的产生.参考文献[1]布荣发.面部放线菌感染的特点及治疗[J].中华医院感染学杂志,2004,14(3):355—357.[2]MabezaGF,MacfarlaneJ.P1lmo 眦 ryactinomycosis[J].EuropeanRespiratoryj,2003,21:545.[3]沈茜,唐小平 ,马文江,等.肺放线菌病 1O 例临床分析 [J].浙江医学,2Oo6,28(11):922—923.[4]王红霞,李敬孚 .术后并发脓胸的肺放线菌病的治疗[J].国外医学:呼吸系统分册,1995,15(2):111.(收稿日期:2008 一 l2—25)?l7l?
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