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类型医院各项制度.doc

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    1、首诊负责制度 一、病人首先就诊的科室为首诊科室,接诊医师为首诊医师。 二、凡急诊患者就诊前,一般均应先经接诊台预检后进行分科、挂号,遇急重危抢救患者,预检护士在通知有关科室医师进行抢救同时办理挂号手续。接诊医师应有高度的责任感和同情心,做到抢救病人争分夺秒,绝不准相互推诿病人。 三、患者一经挂号,明确应诊科别后,首诊医师应接诊,须及时对病人进行必要的检查、做出初步诊断与处理,并认真书写病历。如预检、挂号有误(包括门、急诊挂错号等),亦应在做了必要的检查、处理及记录后,再请他科会诊作相应处理。对需要住院的患者,急诊医师应及时提请专科医师会诊。若属危重抢救病人,首诊医师必须及时抢救病人同时向上级医

    2、师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 四、对病情紧急的危重病患者,应简化就诊手续,必要时先行抢救后办手续,不得因费用问题延误治疗。五、对外伤、病情复杂、科室间的“临界病人”、涉及多科疾病范围的患者,经首诊科室、首诊医师详细检查后,确定处理有困难,可由首诊医师负责联系或向上级医师请示汇报,邀请有关科室会诊,被邀请的会诊人员应随叫随到,不得以任何借口推辞。执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。六、病情危重或严重外伤的病人,首诊科室应就地抢救,原则上不许转科,若抢救有困难,应通知专业科室前往抢救,紧急处理处置后如病情允许,经请示上级医师同意,而且联系妥后,方可转科,转科途中,首诊

    3、医师必须护送。 七、遇有专科危重病人,首诊医师处置确有困难时,应及时报告上级医师,通知专业科室作好抢救准备工作。八、凡门诊患者因病情需要需住院或急诊观察室留观、输液的,必须与有关科室的医师取得联系并作好病情交接工作,防止互相推诿和无人落实情况。九、危重患者转科、住院或观察,均需有专人护送。首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。十、急诊病人住院无床时,接诊医师设法解决,不得推诿,确有困难,应报告科主任解决。科主任在困难时,应报告院领导和总值班人员,领导有权决定收住,各有关科室不得拒收,应树立就地抢救的原则。十一、因病情需要转外院治疗的患者,需由高级职称医师确认。十二、患者、家属自动要求转(出

    4、)院的,应详细记录患者就诊时状况、生命体征、初步诊断或初步处置情况,向家属交代病情及转诊中可能出现的意外,并请家属签字。 十三、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者,要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 三级医师查房制度 一、科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房时,下级医师、护士长和有关人员须参加。科主任或副主任医师以上职称查房每周至少一次;主治医师查房每周至少23次;住院(进修)医师对所管病人,每天上、下午至少各查房一次。 二、上级医师查房前,住院(进修)医师须认真准备,并把所需各种资料备齐。查房时,主管医师要简要报告病历、目前病情,提出需要解决的问题,随时回

    5、答上级医师的提问。上级医师查房的意见和决定,要详细记录在当日的病程记录中。 三、科主任、主任医师或副主任医师查房要检查医疗工作中的重点问题,确定疑难、危重病人的诊断及治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;要突出中医特色,介绍国内外的新进展、新观点、新疗法及我院的名老中医和个人经验;回答下级医师的提问;检查医嘱、病历、护理质量;听取下级医师和护士对诊疗护理的意见,进行必要的医疗、教学指导工作。对新人院病人,3日内应有副主任医师以上医师查房意见。 四、主治医师查房,要求对病人分组进行系统查房,认真听取下级医师的汇报,检查指导下级医师的工作;尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳、有潜在医疗纠纷

    6、的病人进行重点检查和讨论;听取主管医师和护士反映的有关情况;倾听病人的陈述;检查病历并纠正错误记录;了解病人病情变化;检查医嘱和医嘱的执行情况及治疗效果;确定病人的诊断及治疗原则;决定病人会诊、出院等事宜。遇有危重及疑难病例及时向上级医师汇报、请示。对新入院的一般病人查房必须在48小时内完成,危重病人入院后立即查房,并在病历中体现出查房意见。 五、住院医师查房:每日查房二次,及时准确掌握病人的病情变化,对危重病人、手术后病人须随时观察病情变化。根据病情申请各项化验和检查,分析检查结果,采取相应的措施,主动向上级医师汇报;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱;了解病人的心理及饮食情况;主动征

    7、求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。为上级医师查房准备好有关资料,上级医师查房时,准确汇报病历,提出诊疗方案及需要上级医师解决的问题,汇报上级医师指示的执行情况。 值班与交接班制度一、医师值班与交接班 1. 凡需昼夜有人值班的临床科室,在非办公时间及节假日要安排值班人员,根据实际需要设置值班人数,并配备适当的技术力量,以保证医疗工作的连续进行。 2. 值班医师每日在下班前到科室,接受各级医师交办的医疗工作,交班时,应巡视病室,了解危重病员情况,并作好床前交接。3. 各科室(组)经治医师下班前,应将需值班医师处理的事项,特别是危重病员的病情、重点观察项目,可能发生情况的处理等记入交班本。值班医

    8、师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入值班日志。4. 值班主治医师负责当日全面工作(包括全科医疗和行政管理),遇有重大问题及时向上级请示报告。5. 各级值班医师严格履行岗位职责,下级值班医师不能解决的疑难问题必须请示上级值班医师。上级值班医师接到请示后,必须亲自诊查病人,做出指导意见。 6. 值班医师负责所管范围的医疗工作和临时情况的处理,如危重病人的抢救、急诊入院病人的检查与处理,并应及时记录病程。 7. 值班医师必须坚守岗位,不得擅自离开,护理人员邀请时应立即前往视诊,如有事离开时必须向值班护士说明去向。值班医师进餐不能离开医院,夜间必须在值班室留宿。 8.值班医师一般不脱离

    9、日常工作,如因抢救病员未得到休息时,应根据情况给予适当补休。9. 值班医师不得随意换班,因故不能值班需经科领导批准,安排同级人员替班。 10. 每日早晨,值班医师除填写交班本外,还应向经治医师交清重点病人的情况及尚待处理的工作,必要时向上级医师、科主任报告。 二、医技科室值班与交接班制度 1非办公时间及节假日根据医院安排须设有值班人员。 2值班人员提前十分钟到科室,接受交办的医疗工作。 3医技科室在值班人员下班前应将处理事项记入交班簿,以便做好交班工作。 4负责各项临时性医技工作。 5值班人员夜间必须在值班室留宿。不得擅自离开。各临床科邀请时应立即前往。 6遇疑难问题时,应请本科室上级主管医(

    10、技、检验)师处置。 三、护士交接班制度 1交班者在下班前做好交班准备工作,包括交班报告,办公室、治疗室的清洁卫生,各种物品归还原处,接班者应提前做好接班工作。 2交班者在写交班报告前,须深入病房,了解患者情况,检查其它工作有无遗漏,然后写交班报告。 3交接班者应在办公室认真严肃地进行交接班,有疑问应及时提出。 4对危重、新入院、手术、术后、病情有特殊变化,特殊治疗检查前后的患者应在床头进行交接班,对患者的病情、治疗、护理情况进行交接和确认,交接班护士应共同查看患者。 5. 药品、器材等接班时必需当面点清,如有欠缺,应及时寻找,发现差错或损失应及时登记。 6. 交班者必须将本班工作完成后方可下班

    11、。接班者应将一切工作接清楚,如因交班不清,在接班后发生的问题应由接班者负责。 7. 不得迟到、早退或脱岗,交接班时,在接班者没到岗情况下,交班者不得先行离开。 四、晨会交班制度 1. 在正常工作日实行晨会交班,时间从8Am开始,晨会交班内容如下: 2. 夜班医师、护士重点交代危重病人、重点病人情况及尚待处理的工作;3. 住院医师交代昨天收治病人的简要情况;4. 主治医师掌握当日病床情况,布置出、入院工作;并交代重点病人情况诊断及治疗要点; 5. 科主任布置当天工作任务; 6. 科主任或主治医师组织每周进行12次简要的培训或考核,并应有记录。 7. 晨会应有全体人员参加,包括进修医师、实习医师及

    12、见习医师等。 病历书写基本规范(试行)第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应当文字工整,字迹清晰

    13、,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。第九条因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。第十条对按照有关规定需

    14、取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章 门(急)诊病历书写要求及内容第十一条门(急)诊病历内容包括门

    15、诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就

    16、诊时间应当具体到分钟。第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。 第三章 住院病历书写要求及内容第十六条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。第十七条住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些

    17、资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及

    18、其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。(五)个人史,婚育史、女性患者的月经史,家族史。(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。(七

    19、)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。(十)书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录,其特点有:主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。第二十条 患者入院不足24小时出院

    20、的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。第二十一条患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。第二十二条病程记录是指继住院志之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及

    21、其近亲属告知的重要事项等。第二十三条病程记录的要求及内容。(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断,诊疗计划等。(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时,首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天

    22、记录一次病程出录。(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、

    23、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的忆录。包括

    24、转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。(八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作

    25、的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见,会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。(十)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。(十

    26、一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一

    27、助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。(十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻

    28、醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。第二十四条手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。第二十五条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署同意检查、治疗的医学文书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第二十六条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。

    29、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。第二十七条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。第二十八条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。第二十九条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

    30、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。第三十条辅助检查报告单是指患者

    31、住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期报告人员签名或者印章等。第三十一条体温单为表格式,以护土填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第三十二条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护土根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。危重患者护理记录是

    32、指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病害号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 第四章 其他第三十三条位院病案首页应当按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知(卫医发2001286号)的规定书写。第三十四条特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月29日卫生部令第35号医疗机构管理条例实施细则第88条。第三十五条中医病历书写基本规范另行制定。第三十六条本规范自2002年9月1日起施行;中医、中西医

    33、结合病历书写基本规范(试行) 第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。第六条

    34、病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。第九条因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加

    35、以注明。第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。第十一条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患

    36、者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写要求及内容第十二条门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十三条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十四条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及

    37、治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十五条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十六条抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。第三章住院病历书写要求及内容第十七条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑

    38、难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。第十八条住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十九条入院记录的要求及内容:(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。(二)主诉是指

    39、促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,并结合中医问诊要求,记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。(五)个人史,婚育史、女性患者的月经史,家族史。(六)体格检查应当按照系统循序进

    40、行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况(包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等),皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。(十)书写入院记录的医师签名。第二十条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾

    41、病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录,其特点有:主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。第二十一条患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。第二十二条患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。第二十三条病程记录是指继住院志之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。第二十四条病程记录的要求及内容:(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病

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