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1例Brugada综合征合并电风暴植入ICD的护理.doc

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1例Brugada综合征合并电风暴植入ICD 的护理 郭晓雅 中山大学附属第三医院岭南医院 摘 要: 报告1 例 Brugada综合征合并电风暴植入 ICD 的护理。发病后24 h 内, 患者出 现室颤 3次及尖端扭转性室速 1次。 在护理工作中, 做好抢救准备并进行有效抢 救, 及时准确给药, 严密病情观察, 关注心理护理及饮食护理, 加强 ICD手术 前后护理, 经过15 天的治疗及精细护理后, 患者无出现并发症, 康复出院。 关键词: Brugada综合征; 电风暴; ICD; 护理; Brugada综合征是Brugada 两兄弟1992年提出的家族性原发心电疾病。该病患 者心脏结构多正常, 心电图具有特征性的“三联征”:右束支传导阻滞、右胸导 联 (V1~V3) ST 段呈穹窿形或马鞍形抬高、T波倒置, 临床常因室颤或多形性室 速引起反复晕厥甚至猝死。Brugada综合征主要分布于亚洲, 有“东南亚突发性 原因不明夜间猝死综合征 (SUNDS) ”之称, 所致猝死占所有猝死病例的 4%~12%, 占心脏结构正常的猝死病例的 20%[1]。电风暴亦称交感电风暴, 指 24 h内出现 2次的复发性VT和/或VF, 通常需要电复律/除颤干预[2]。Brugada 综合征患者 室性心动过速 (VT) 与心室颤动 (VF) 的发生率是 17%~42%。中国的发生率是 58.78%[3]。到目前为止, ICD (埋藏式心脏转复除颤器) 是唯一被认为能有效预 防Brugada 综合征心源性猝死的治疗措施。2016年5月收治1例Brugada 综合 征合并电风暴植入双腔 ICD的患者, 经治疗及精细护理后, 患者康复出院。 现将 护理体会报道如下。 1 临床资料 患者, 男, 65岁, 6 h 前无明显诱因头晕, 晕倒在床上, 被家属发现时呻吟后逐 渐清醒, 呼叫急诊 120, 返院途中出现意识丧失并抽搐 1次, 持续1~2 min, 予 电复律及心肺复苏后神志转清, 心电图示:V1~V3导联ST段呈马鞍型抬高, 抬高 0.2~0.3 mv, 典型 J点抬高。入院后, 出现室颤 2次, 出现尖端扭转性室速 1 次, 出现室性心动过速1次, 查血钾2.82 mmol/L, 肌钙蛋白0.074μg/L, 冠脉 造影及心脏彩超未见明显异常。患者两个哥哥及一个姐姐均有类似晕厥猝死病 史。 结合心电图特点, 诊断为Brugada综合征, 予除颤, 安装临时起搏器, 异丙肾上腺素抑制交感电风暴, 补钾, 补镁, 择期行双腔ICD植入术, 术后1周康复 出院。 2 护理 2.1 急救护理 2.1.1 持续心电监护及除颤监护 患者发病突然, 病情凶险, 收入CCU后, 严密观察心律、心率、心电图波形, 注 意识别心电图的变化, 及时记录心电监护及除颤仪的异常波形, 随时打印除颤 仪的异常波形, 如发现频发室早, Ron T, 持续性室速, 尖端扭转性室速, VF, 心脏骤停等恶性心律失常, 立刻通知医生并配合抢救。 2.1.2 做好抢救的准备 床边备人工呼吸囊、 急救车及吸痰装置等, 保证 2条以上静脉通路通畅, 及时准 确给药。 2.1.3 临时起搏器的术后护理 平卧48 h, 避免右侧卧位, 保持穿刺部位敷料干洁, 妥善固定临时起搏器导管 的体外部分, 严禁拉扯或压迫。 严密观察心率、 心律变化。 每班记录起搏频率, 起 搏阈值及灵敏度, 若心率小于起搏频率, 仍无起搏信号发生, 及时通知医生。 2.1.4 心脏电除颤 及时有效电除颤是终止 VF和尖端扭转性室速最有效的方法。资料显示, 1 min 内电除颤存活率达 90%, 5 min 后降至50%, 每延迟1 min复苏成功率下降 7%-10%[4]。院内电除颤要在 3 min内完成[5]。本例患者共发作了室颤 2次和尖 端扭转性室速1次, 共进行了3次电除颤, 每次均以非同步双相200 J成功复律。 2.2 用药护理 2.2.1 抗心律失常药物 多个病例报道已经较充分显示静脉应用异丙肾上腺素在控制 Brugada 综合征 VT/VF频繁发作及电风暴的有效性, 效果显著[6-8]。本例患者除颤复律后用异 丙肾上腺素, 本例患者用生理盐水加入异丙肾上腺素mg以μg/ (kg·min) , 并 注意观察皮肤情况, 避免静脉炎的发生。 2.2.2 维持电解质平衡 Brugada综合征发作可由电解质紊乱促发, 因此应定时检测电解质, 保持电解 质平衡。患者刚入院时, 查血钾2.82 mmol/L, 予口服补钾, 给予极化液补钾补 镁治疗。 2.3 严密病情观察 2.3.1 加强睡眠期间监护 Brugada综合征患者易于夜间发生室颤、猝死可能与夜间交感与迷走神经张力不 均衡引起[1]。因此, 夜间患者入睡后应加强巡视, 注意观察睡眠状况、面色、 呼吸情况, 如出现痛苦呼吸, 伴呻吟、喘息的缓慢呼吸情况, 应及时通知医生, 警惕恶性心律失常的发生。 2.3.2 关注患者主诉 询问患者有无头晕、 心悸、 黑朦、 胸闷、 胸痛, 如有上述症状, 立即通知医生, 完 善相关检查。 2.3.3 注意体温及电解质变化 研究表明, 发热和低钾可诱发 Brugada患者恶性心律失常[9-11]甚至猝死的发 生。因此, 每天常规测体温 4次, 血钾最好维持在 4.5 mmol/L左右, 交接班时 注意交接体温及血钾情况, 是否及时补钾, 有无诱发低钾的因素, 询问患者有 无嗜睡、乏力、食欲下降、恶心、腹胀等低血钾症状, 避免因低钾和发热诱发 VT/VF。 2.4 心理护理 该患者入院前后有除颤、 安装临时起搏器的被抢救经历, 而且患者两个姐姐及一 个弟弟有类似晕厥猝死病史。 初期, 患者无法接受病情, 心理负担极重, 焦虑及 恐惧明显。 护理人员应主动和患者交谈, 耐心倾听患者主诉, 交谈中密切观察患 者情绪, 向患者细致讲解该病的相关知识、ICD的功能、重要性及必要性, 介绍 成功案例并做好患者生理、心理的整体护理和舒适护理, 与患者建立信任关系, 增加患者安全感和对医护人员的信赖感。 同时, 也要告知家属保持积极向上的态 度, 起到给患者正能量的作用。 2.5 饮食护理 研究表明, Brugada 综合征患者夜间猝死发生率与夜间进食量呈正相关[12], 因 此指导患者易消化饮食, 最好吃八分饱, 避免夜间加餐, 以减少食物消化时间, 避免胃部扩张导致迷走神经兴奋。夜班交接班时, 注意交班夜间进食量。 2.6 ICD 手术护理 2.6.1 术前护理 做好解释工作, 左侧锁骨下及腋下备皮, 练习床上排便, 禁食禁饮 4~6 h, 术前 晚保证充足睡眠, 保证除颤仪及除颤电极片性能完好。 2.6.2 术后护理 (1) 病情观察:持续心电监护, 停止除颤监护及临时起搏器, 行床边心电图, 注 意心律、心率变化和 ICD工作状况, 了解有无恶性心律失常, ICD有无误识别和 误放电情况。 (2) 切口护理:术后切口处用 0.5 kg沙袋压迫止血6 h, 密切观 察切口有无渗血、红、肿、痛以及囊袋皮肤的颜色、张力, 囊袋内有无积血, 切 口每天换药。 (3) 活动指导, 防止起搏电极脱位:术后平卧24 h, 左侧上肢制 动72 h, 72 h后可下床运动, 左侧上肢45范围内活动, 不能过度上举及外展, 7 天后拆线, 术后6周内避免重物, 以利于电极及周围组织紧密黏贴。 (4) ICD 放电讲解:ICD通过放电能迅速有效地使恶性心律失常复律。放电期间, 患者可 有胸部发热, 触电等不适感。 但其实 ICD产生的电量极小, 不会对人体产生不利 影响。 3 出院指导 请患者做好ICD放电记录, 以便预测电池寿命, 嘱定期随诊, 解释随诊的重要 性, ICD 植入后1个月、3个月、6个月均随访 1次, 以后每6个月随访 1次。 出现以下状况应到医院就诊:ICD每次放电后, 如果无症状, 24 h内随诊, 如果 出现胸痛、晕厥、心悸等不适;24 h内放电 2次;复律或者除颤无效;其他异常或 者不适。避免电磁干扰, 不能做磁共振及接近强电磁场场所。遵医嘱服药, 尤其 是抗心律失常药物。 4 讨论 Brugada综合征是由于编码心脏 Na+通道基因 (SCN5A) 突变引起离子通道功能 异常而导致的一组综合征。近几年来, Brugada 综合征的病例呈指数增长, 已引 起医学界的广泛关注[13]。该综合征呈多变性、间歇性、隐匿性。护理人员需密 切观察心电图变化, 及时发现恶性心律失常, 进行有效的电除颤及 CPR是抢救 成功的关键。而ICD 是Brugada综合征唯一的治疗方法, 护理人员需加强 ICD 术前术后的整体护理和宣教, 提高患者生活质量, 保证患者的安全和舒适。 参考文献 [1]阮燕菲, 刘念.Brugada 综合征的诊断及治疗[J].中西医结合心血管病杂志: 电子版, 2016, 4 (17) :2-5. 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