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1例胺碘酮致消化道出血病人血栓性静脉炎的原因分析及护理.doc

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1 例胺碘酮致消化道出血病人血栓性静 脉炎的原因分析及护理 王莹 马颖丽 天津医科大学总医院 关键词: 血栓性静脉炎; 胺碘酮; 护理; 作者简介: 王莹, 主管护师, 硕士研究生, 单位:300052, 天津医科大学总医院; 作者简介:马颖丽 单位:300052, 天津医科大学总医院。 引用信息王莹, 马颖丽.1例胺碘酮致消化道出血病人血栓性静脉炎的原因分析 及护理[J].全科护理, 2017, 15 (36) :4604-4605. 血栓性静脉炎可定义为沿浅静脉走行突然发生红肿、灼热、疼痛或压痛, 出现条 索状物或硬结, 腔内血栓常与管壁粘连而不易脱落[1], 由于交通支的联系有时 可同时发生深、 浅静脉血栓, 其危害比较严重, 应引起足够重视, 一旦发现应及 时行血管彩超确诊并处理。 我科于2015年11月9日收入1例消化道出血病人, 由 于病情变化应用胺碘酮, 于11月12日经血管彩超确诊为“血栓静脉炎”, 当时 处于出血急性期, 不予抗凝治疗, 通过保守治疗和护理, 顺利出院, 在复诊时 行血管彩超显示部分血栓机化, 未发生并发症。现报告如下。 1 病例介绍 病人, 男, 67岁, 于2015年11月9日由急诊科转入, 主诉间断呕血、黑便 1 周, 诊断为消化道出血 (NSAID) 、药物相关性溃疡、高血压 3级及下肢动脉硬 化闭塞症, 入院前口服阿司匹林半月, 后自觉腹胀反复呕吐咖啡色样物量约 500 mL, 就诊于急诊, 当时间断呕吐咖啡色物 2次量约1 500 mL, 予抑酸、止 血、输血等治疗后好转, 后转入我科。病人既往高血压病史 3年、糖尿病史 3 年、下肢动脉硬化闭塞症 4月余。病人于2015 年11月10日09:00 突发房扑心 律, 心率波动在 95/min~130/min, 床旁心电图示非特异性 S-T段抬高, 心内科 会诊后予胺碘酮150mg+5%葡萄糖17mL经外周静脉静推 (静推时间 15min~20min) , 后予胺碘酮 300mg+5%葡萄糖 44mL以60mg/h连续泵入 10h, 病 人外周静脉差, 双上肢水肿, 外周静脉位置在右侧上肢肘部, 为急诊科留置带 入, 泵入胺碘酮前有回血, 穿刺点周围无红肿、疼痛等静脉炎表现, 于11:00 点成功留置锁骨下中心静脉, 后改为中心静脉泵入胺碘酮, 拔除外周静脉。 病人于11月 12日主诉右上肢肿胀、疼痛、活动受限, 疼痛评分5分, 皮温不高, 穿 刺点周围有约1.5cm×8cm 的硬结, 肿胀范围长约 33cm, 肘上、下10cm 臂围为 34cm/29cm, 遵嘱予50%硫酸镁及土豆皮湿敷, 湿敷6h后肿胀未见减轻, 疼痛加 重, 伴皮温升高, 患肢血管彩超显示:右侧锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、尺动 脉、桡动脉近端、桡动脉远端动脉硬化伴多发附壁斑块;右侧贵要静脉及肘正中 静脉血栓形成 (闭塞管腔) , 确诊为“血栓性静脉炎”。鉴于病人消化道出血入 院, 暂不予抗凝治疗, 予凯福隆静脉点滴抗感染, 硫酸镁及多磺酸黏多糖乳膏 交替外敷, 每8h交替 1次, 抬高病人, 限制活动, 禁止按摩与热敷并协助病人 做松拳、握拳锻炼。48h后病人主诉疼痛较前明显减轻, 疼痛评分2 分, 穿刺点 周围硬结缩小至1cm×5cm, 肿胀范围减小为约 15cm, 肘上、下10cm 臂围为 31cm/27cm, 病人于 17日病情稳定办理出院。12月24日病人回院复诊行血管彩 超显示部分血栓机化。 2 原因分析 2.1 药物与配伍禁忌 韦迪是消化科常用的抑酸药物之一, 对于消化道出血病人, 其作用机制为有效 提升胃内pH值水平, 当胃内环境pH>6时可有效促进血小板聚集达到止血作用。 研究发现韦迪和很多药物均有配伍禁忌, 如葡萄糖、 盐酸氨溴索、 喹诺酮类等[2], 尚未见与可达龙溶液配伍禁忌的相关报告。本研究通过配伍禁忌实验方法:将韦 迪和可达龙配成当时泵入药物的相同浓度, 即韦迪40 mg+生理盐水 25 mL、可达 龙150mg+5%葡萄糖 22mL, 用10mL注射器进行不同溶液的混合 (见表 1) , 结果 显示只有韦迪溶液与可达龙溶液以1∶1配伍时5分钟左右出现白色浑浊, 约20 min后变为深褐色, 而当时病人是以1∶2的浓度泵入, 但两种药物以该浓度混 合没有发生反应, 而与其他研究结果不同的是, 韦迪与葡萄糖溶液混合并未发 生化学反应。 表1 药物配伍试验结果 下载原表 2.2 药物 pH 一般情况下机体可接受输注液体的 pH值范围为 4~9, 超出这个范围会引起穿刺 血管周围组织的疼痛与静脉炎的发生, Nakayama 等[3]报告病人静脉炎严重程度 与输注溶液的pH值相关。盐酸胺碘酮注射液呈酸性, pH值为2.5~4.0, 对外周 血管刺激性大, 易损伤血管内皮细胞从而引发静脉炎症, 胺碘酮与 5%葡萄糖注 射液配伍后在常温8h内溶液pH值无明显变化, 但另有研究发现不同胺碘酮的浓 度发生静脉炎的概率不同, 顾雪等[4]建议在不影响病情治疗情况下可酌情选用 1mg/min~2mg/min浓度的胺碘酮, 避免浓度超过3 mg/min, 本研究的初始泵入浓 度为6mg/min, 泵入时间为 10h, 这也是一个危险因素。 2.3 输液工具的选择 中心静脉血管管径较粗, 药物输入后经过血液稀释可有效降低药物对血管壁的 刺激, 降低静脉炎的发生。基于文献证据, 应用胺碘酮首选中心静脉给药[5], 建议如果病人情况或条件不允许, 也应选择上肢前臂粗大的留置针给药。 本研究 中的病人药物输注用的是在急诊科置入的外周静脉, 型号为22号, 位置在右侧 肘正中静脉, 依据病人家属描述, 留置针经反复穿刺得以成功, 这样无疑加重 了血管内的机械性损伤;由于急诊状态下的穿刺过程无法保证做到无菌, 专家建 议紧急状态下穿刺的导管应在 24h内拔除并在其他部位留置新的导管[6]。 2.4 病人自身及疾病特点 血栓的行程一般与 3个要素相关, 即血管内皮破坏, 血液高凝状态、 血流速度缓 慢。 留置针穿刺对血管内皮的直接损伤和导管局部血流状态的改变, 使之更易发 生凝血和纤溶变化, 同时抑酸及止血药物能增加血小板聚集功能, 使血液浓度 升高。研究发现, D-2聚体异常增高者病人, 在PICC置管时发生上肢深静脉血 栓的风险高于测值正常者[7]。D-2聚体是一种纤维蛋白单体, 可作为高凝状态 的敏感指标, 病人住院期间的血浆 D-二聚体值均>2 100ng/mL, 纤维蛋白原 4.39g/L。该病人老年高龄、高血压病史 3年, 有下肢动脉硬化闭塞症, 当日置 入锁骨下静脉首次穿刺成功后再次回抽不能回抽出血液, 考虑有血栓堵管现象, 医生予拔出再行穿刺, 发现单腔管内有长约 1cm的凝血块, 这亦是高凝状态的 一种表现。 3 护理 3.1 预防性保护措施 康惠尔增强型透明贴有强大的自溶清创能力, 可以促进水肿、 瘀血吸收等保护血 管的作用, 能一定程度预防和减少静脉炎的发生, 建议输注刺激性、高渗性、血 管条件差时常规应用, 可以代替3M透明敷料。 3.2 药物护理 一旦确定为血栓性静脉炎, 且不适合溶栓治疗的, 则需保守治疗, 多磺酸黏多 糖乳膏及50%硫酸镁每隔 8h交替外敷。喜疗妥软膏成分为多磺酸粘多糖, 可促 进血液循环, 透过皮肤刺激受损组织再生, 缓解疼痛和压迫感, 从而减轻水肿 [8]。其方法是在穿刺点上方挤出足够量的喜疗妥软膏, 沿血管走向以螺旋式手 法轻轻晕开, 切忌用力过度, 使药物充分渗透吸收。硫酸镁的作用机制[9]主要 体现在: (1) 高渗作用, 促进水肿消退; (2) Mg 改善微循环, 促进渗液吸收; (3) 降低神经细胞的兴奋性, 有助于消炎止痛。 具体方法是硫酸镁溶液充分浸透两层 无菌纱布, 以不滴水为宜, 贴于红肿处, 外由保鲜膜覆盖。 每班关注病人的主诉, 密切观察并记录患肢臂围、温度、皮肤颜色、动静脉搏动情况等以判断其疗效。 3.3 体位和锻炼 予病人抬高患肢, 高于心脏水平 30°, 制动病人不得大力度按摩, 以免造成栓 子脱落;嘱病人作握拳动作, 以促进血液回流, 减轻病人肢体肿胀不适感[10]。 3.4 并发症的预防每班监测生命体征, 关注病人有无胸痛、咳嗽、心悸、咯血等肺栓 塞的临床表现, 听诊肺部有无啰音, 一旦突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、 咯血、发绀甚至休克时要考虑肺栓塞发生, 需立即报告医生处理。 3.5 心理护理 每班交接班后都要评价患肢的情况, 如臂围、 疼痛水平以及护理措施实施后的效 果;针对具体情况给予健康指导, 使病人感到医护人员对其的重视, 减轻其焦虑 情绪, 增强病人的信心。 3.6 出院指导及随访 病人出院前症状明显缓解, 向病人介绍涂抹药物的方法及注意事项;日常生活中 避免剧烈活动及用力排便等增加负压的行为, 以免导致血栓脱落;一旦有肺栓塞 的症状及时就诊;一周后复诊。 4 预防性护理措施的制定 (1) 胺碘酮的输注需单根静脉通道输注, 注意配伍禁忌, 严禁与韦迪等抑酸药 物混合泵入; (2) 条件允许的情况下, 选择中心静脉通道, 如果病情或条件不 允许, 外周静脉选择上肢前臂较粗大的血管, 康惠尔增强型透明贴外贴保护血 管, 且需每隔 4h更换 1次静脉通路; (3) 在不影响治疗的情况下, 输注浓度尽 量选择小于3mg/min, 如果需要剂量太大, 可以选择用5%葡萄糖500mL或250mL 的溶剂, 做到药液充分稀释; (4) 虽然输液泵的应用还存在一定的争议[11], 但是精确泵入浓度, 达到治疗效果, 尽量选择输液泵; (5) 急诊状态下穿刺的 外周导管应在24h内拔除并更换部位。 胺碘酮是一种治疗心律失常的常用药物, 但药物引起的静脉炎发生率较高, 血 栓性静脉炎的危害性很大, 一旦发现应及时处理, 治疗静脉炎的同时还要防止 相关并发症的发生, 同时加强对病人的心理护理, 提高护理质量, 同时制定了 针对输注胺碘酮的预防性护理措施, 以提供临床依据。 参考文献 [1]陈安强, 刘泽霖.深静脉血栓与血栓性静脉炎[J].血栓与止血学, 2012, 18 (1) :36-41. [2]贺冬林.泮托拉唑的临床应用与配伍禁忌[J].湖北中医杂志, 2015, 37 (7) :76-78. [3]Nakayama M, Munemura Y, Kanaya N, et al.Efficacy of alkalinized lidocaine for reducing pain on intravenous and epidural catheterization[J].J Anesth, 2001, 15 (4) :201-203. [4]顾雪.不同浓度可达龙引起静脉炎的观察及护理[J].包头医学院院报, 2012 (6) :104-105. [5]Boyce BA, Yee BH.Incidence and severity of phlebitis in patients receiving peripherally infused amiodarone[J].Crit Care Nurse.2012, 32 (4) :27-34. [6]张凤, 顾莺, 胡雁.外周静脉导管更换时间的证据总结[J].中华护理杂志, 2015, 50 (1) :106-109. [7]杨俊, 蒋雷鸣.恶性肿瘤病人 PICC置管静脉血栓形成与 D-2聚体相关性研究 [J].中医临床研究, 2014 (9) :100-102. [8]潘岳松, 杜忠东, 刘晴, 等.多磺酸黏多糖乳膏治疗血栓性浅静脉炎的药物 经济学评价[J].药物流行病学杂志, 2011 (12) :638-642. [9]和霞.静脉注射胺碘酮致静脉炎的相关护理进展[J].中国临床护理, 2014, 6 (1) :75-78. [10]张鹍, 霍花, 颜霞.1例置入PICC发生血栓性静脉炎成功保留导管病人的护 理[J].中华护理杂志, 2014, 49 (10) :1276-1278. [11]方雪娥, 傅咏华, 胡佩华, 等.胺碘酮致静脉炎防治的循证护理[J].护理学 杂志, 2015, 30 (15) :49-52.
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