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1例昏迷伴间歇呃逆患者肢体被动功能锻炼后PICC导管移位致心律失常的护理.doc

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1 例昏迷伴间歇呃逆患者肢体被动功能 锻炼后PICC 导管移位致心律失常的护 理 高彩云 赵璐 山西医科大学第二医院 作者简介:高彩云 (1966—) , 女, 山西省翼城县人, 副主任护师, 主要从事神 经内科护理工作。 外周穿刺中心静脉置管 (PICC) 以易于操作、使用安全、适合长期留置等优势被 广泛应用于临床。但其长期留置于人体内, 也易产生导管堵塞、感染、移位等并 发症。研究显示PICC 导管移位不仅会造成患者疼痛不适、输液困难[1], 还可能 导致房颤[2], 危及患者生命。目前对于 PICC 导管移位的定义尚无统一标准。高 东霞[3]指出PICC移位最常见的原因是置管后导管脱出向远心端移位, 脱出发 生率为5%~31%。导管向近心端至右心房或右心室移位的情况发生较少。现对我 科1例昏迷伴间歇性呃逆患者肢体被动功能锻炼后 PICC导管向右心房移位致心 律失常的原因进行分析, 并提出相应的预防措施。 1 病历摘要 患者, 男, 45岁, 于 2012年9月28日入院。诊断:缺血缺氧性脑病、右肩胛盂 骨折切开复位内固定术后、继发性癫痫。患者深昏迷, 呈植物状态, 气管切开完 全自主呼吸, 持续心电监护示窦性心律、律齐, 间歇性呃逆。非呃逆期间经空肠 营养管鼻饲饮食, 呃逆期间暂停鼻饲、经 PICC 完全胃肠外静脉营养治疗。PICC 导管每周专人维护, 一年更换一次。2015年 1月22日第三次在B超引导下采用 改良塞丁格技术行右上肢头静脉 PICC置管术, 所选导管为BD公司的 4Fr导管, 置管顺畅, 一次置管成功, 插入深度为52 cm, 外露8 cm, 臂围25 cm。置管后 X线摄片示:导管头端位于第 7后肋。期间康复师给予患者四肢关节处内收外展 被动功能锻炼, 每日 1次, 每次30 min。2015 年10月8日16:00 (PICC导管使 用8个月后) , 患者处于非呃逆期间, 未进行静脉输液治疗。在康复师给予患者 康复锻炼结束10 min 后, 心电监护突然出现窦性心动过速, 心率 (HR) 达130 次/min, 体温 (T) 36.2℃, 呼吸 (R) 21次/min, 血压 (Bp) 110/68 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 查体较前无改变。请心内科急会诊, 于16:15 遵医嘱给予 毛花苷C (西地兰) 0.2 mg, 用 10%葡萄糖稀释至 20 m L, 20 min缓慢静脉推注, 同时给予美托洛尔 (倍他乐克) 12.5 mg鼻饲。30 min后心电监护示 HR 126次 /min, 遵医嘱继续观察。夜间 HR波动于124~132 次/min。10月9日 8:00责任 护士在常规PICC导管维护时发现导管外露为 6.5 cm, 较上次记录时导管向近心端移位1.5 cm, X线摄片示:导管头端位于 8~9后肋骨之间 (较插入时向心方向 移位1.5 cm) 。 由专业人员在严格的无菌条件下, 将导管向外拔出约 1.5 cm, 使 导管头端恢复至置入时位置。当时患者 T 36.3℃, HR 126 次/min, R 20 次/min, Bp 115/70 mm Hg。 15 min 后患者HR开始下降, 至9:45, HR维持在72~80 次/min, 之后未再出现窦性心动过速。 2 原因分析 目前对于导管向近心端移位至右心房的情况罕有报道。 本资料结合实际情况, 对 该病例分析如下。 2.1 医护因素 PICC是一项侵入性操作, 由于患者局部血管解剖变异等多方面因素, 导管头端 移位是常见并发症之一, 也是操作维护的难点。 有研究显示肢体活动度过大和活 动频繁是PICC移位的一个重要因素[4-5]。 本例患者昏迷且需肢体被动功能锻炼, 为导管移位的高危人群。任瑞[6]认为护理人员对患者及其主要照顾者健康教育 不充分也是导致PICC 导管移位的一个重要原因。本例患者昏迷, 对任何不适无 法表达。 护理人员没有向患者的主要照顾者讲述置管期间具体的体位及活动等知 识, 从而发生导管的移位。对 PICC导管移位并发症的知识缺乏, 也是一个重要 因素。导管移位后患者在药物治疗无效的情况下, 医生、护士未考虑到 PICC导 管移位的可能及影响, 未能在第一时间排查出心律失常的原因。 在导管维护时仅 遵从常规模式, 每次锻炼前后未及时对导管外露刻度及臂围进行测量和记录, 也是引起导管移位的重要原因。 2.2 患者因素 患者间歇性呃逆、 出汗等使贴膜黏性降低或卷边导致贴膜松动, 导管的尖端因重 力作用及静脉血向心流动, 使导管向心脏方向移动, 从而造成心律失常。 亦有报 道指出:右侧PICC置管移位率高于左侧[7]。同时头静脉经过肘窝后与肱二头肌 紧密相连, 肱二头肌的收缩作用使此处的静脉留置导管受到牵拉, 致使导管移 位[8]。患者为右侧肩胛盂骨折术后, PICC置管又位于右侧头静脉。右上肢肘关 节内收外展活动时肱二头肌收缩使 PICC导管受到牵拉, 容易发生移位, 使导管 尖端滑入右心房引起心律失常。 2.3 康复师及主要照顾者因素 PICC导管的尖端位置位于上腔静脉的下 1/3 处 (距离右心房入口约 2 cm) , 其 移位与患者肢体活动的范围、频繁程度、体位的改变相关。张菊凤和李莉[5]发 表过置管侧肢体大幅度运动导致 3例导管滑入右心房的报道。Connolly 等[9]研 究也发现, 臂部的位置移动可以使导管末端移动平均达到 2.2个肋间隙, 最远 的可以达到3.5个肋间隙。弯曲和内收肘部可以使导管末端向上腔静脉、心房端 进入更深。本患者为植物状态, 活动的姿势及幅度完全依靠被动活动者来掌握。 康复师关注了肢体锻炼是否到位, 未注意到锻炼的幅度及姿势对导管的影响, 再加上导管贴膜松动, 随着患者上肢的屈伸, 肌肉带动导管向体内移动可至右 心房, 患者便出现胸闷、心悸, 甚至心律失常等[3]。 3 对症处理 PICC导管移位严重者会危及生命, 因此预防和处理 PICC导管的移位尤为重要。 具体措施如下。 3.1 心律失常的处理 PICC导管移位至右心房时, 随着心脏的舒张收缩会直接刺激右心房, 患者出现 心前区不适、心悸、胸闷等表现, 严重时可诱发心律失常甚至突然晕厥。本例患 者在活动后突然出现心率增快, 查体较前无改变, 无法从疾病方面解释心律失 常的原因, 使用洋地黄及 β受体阻滞剂后效果不明显, 应考虑与导管局部持续 的刺激有关。 导管尖端恢复至置入位置后, 对右心房的持续刺激解除, 恢复至正 常窦性心律。因此, 本病例提示在PICC置管的患者中, 对于出现心律失常且经 药物治疗无效者, 应排除导管向近心端移位、刺激右心房的原因。PICC 导管移 位至右心房的处理原则:观察导管外露的刻度, 计算导管过深移位的长度, 同时 在X线片上测量导管过深的刻度, 常规消毒, 无菌操作下由专业人员将导管恢 复至最初导管外露刻度[10]。 再次行X线检查观察导管尖端位置是否到达最佳位 置。 3.2 PICC 导管的维护 PICC导管的维护和并发症的处理是影响置管质量的主要因素[11]。对于置管患 者, 其导管由专科护士进行维护, 每周1次, 并测量、记录臂围及导管外露刻 度。 对于需被动功能锻炼的置管患者, 除常规导管维护外, 应重点注意在锻炼前 后测量和记录导管外露刻度及臂围, 做好交接工作。 同时需定期对导管行 X线定 位检查, 防止导管再移位。 如外露长度发生改变, 则需要专业人员在重新定位导 管尖端位置后进行处理, 必要时重新置管。 对于易发生导管移位的高危患者, 我 们建议成立专门的管理小组, 实现PICC的专业化管理。 3.3 普及健康教育知识, 确保导管使用安全 健康教育是PICC置管护理的重要内容, 应将其贯穿于护理的全过程[12]。李传 梅和胡泽华[12]对 80例PICC置管患者的研究显示:综合健康教育有利于提高治 疗依从性, 增强自护能力, 减少并发症。PICC 导管留置时间较长, 许多患者都 面临带管回家的问题。因此, 置管期间如何活动, 已成为患者关注的重点。近年 来, 大量文献指出肢体不科学的活动是导致 PICC导管移位的重要原因。赵杏仙 [13]认为:PICC置管患者可做正常的家务劳动, 但要避免置管侧肢体受重。置管 侧肢体过度活动会使导管受到牵拉, 发生移位及机械性静脉炎, 而肢体不活动 又会导致静脉血流缓慢, 从而引起血栓形成。 因此, 对于意识障碍且需被动锻炼 的置管患者需要特别注意活动的度和量, 不可剧烈活动, 避免置管侧肢体过度 外展、旋转、受压、屈肘。护士要根据患者的病情、文化程度、学习能力等情况进行综合分析, 制订健康宣教计划[12], 以身示范, 并不断强化宣教。 被动锻炼 的置管侧肢体可做以下运动:手指伸屈运动 (五指依次伸屈活动, 每日 1次, 每 次5 min) ;旋腕活动 (上下活动手腕, 配合内外旋转运动, 每日1 次, 每次5 min) ;上臂旋腕运动 (上肢缓慢上举, 配合手腕内外旋转运动, 每日1次, 每次 5 min) ;上肢环形按摩运动 (由远向近, 逐一平面按摩, 不可用力过大, 每日1 次, 每次 5 min) 。强化 PICC导管相关知识的教育, 涉及对象除患者及主要照 顾者外, 还应有相关的医务人员, 如临床医生、康复师。本例患者呈昏迷状态, 不能表达自己的不适, 导管尖端移位时, 只有心律失常表现。如果医生、护士、 康复师不了解导管置入期间并发症的相关知识及置管侧肢体活动的度和量, 则 不能及时判断出导管移位, 不能对患者活动、 锻炼进行正确的指导, 康复锻炼也 就难免出现过度。因此, 对于昏迷患者PICC 置管间期健康教育尤其重要。 综上所述, 对于留置 PICC的患者, 我们首先应做好导管的维护及置管期间带管 侧肢体活动的详细宣教, 其次对发生导管移位进行正确的对症处理。 特别强调对 于昏迷置管侧肢体被动功能锻炼患者, 我们要在每次锻炼前后测量并记录导管 的外露长度及臂围, 并进行交接。 同时要定期行 X线检查确定导管尖端位置, 发 现异常及时处理, 以确保 PICC 置管患者的安全。 参考文献 [1]张素丽.PICC管移位原因分析与护理对策[J].浙江临床医学, 2014, 16 (10) :1683-1684. 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