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1例昏迷伴间歇呃逆患者肢体被动功能锻炼后PICC导管移位致心律失常的护理.doc

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1 例昏迷伴间歇呃逆患者肢体被动功能 锻炼后PICC 导管移位致心律失常的护 理 高彩云 赵璐 山西医科大学第二医院 作者简介:高彩云 (1966—) , 女, 山西省翼城县人, 副主任护师, 主要从事神 经内科护理工作。 外周穿刺中心静脉置管 (PICC) 以易于操作、使用安全、适合长期留置等优势被 广泛应用于临床。但其长期留置于人体内, 也易产生导管堵塞、感染、移位等并 发症。研究显示PICC 导管移位不仅会造成患者疼痛不适、输液困难[1], 还可能 导致房颤[2], 危及患者生命。目前对于 PICC 导管移位的定义尚无统一标准。高 东霞[3]指出PICC移位最常见的原因是置管后导管脱出向远心端移位, 脱出发 生率为5%~31%。导管向近心端至右心房或右心室移位的情况发生较少。现对我 科1例昏迷伴间歇性呃逆患者肢体被动功能锻炼后 PICC导管向右心房移位致心 律失常的原因进行分析, 并提出相应的预防措施。 1 病历摘要 患者, 男, 45岁, 于 2012年9月28日入院。诊断:缺血缺氧性脑病、右肩胛盂 骨折切开复位内固定术后、继发性癫痫。患者深昏迷, 呈植物状态, 气管切开完 全自主呼吸, 持续心电监护示窦性心律、律齐, 间歇性呃逆。非呃逆期间经空肠 营养管鼻饲饮食, 呃逆期间暂停鼻饲、经 PICC 完全胃肠外静脉营养治疗。PICC 导管每周专人维护, 一年更换一次。2015年 1月22日第三次在B超引导下采用 改良塞丁格技术行右上肢头静脉 PICC置管术, 所选导管为BD公司的 4Fr导管, 置管顺畅, 一次置管成功, 插入深度为52 cm, 外露8 cm, 臂围25 cm。置管后 X线摄片示:导管头端位于第 7后肋。期间康复师给予患者四肢关节处内收外展 被动功能锻炼, 每日 1次, 每次30 min。2015 年10月8日16:00 (PICC导管使 用8个月后) , 患者处于非呃逆期间, 未进行静脉输液治疗。在康复师给予患者 康复锻炼结束10 min 后, 心电监护突然出现窦性心动过速, 心率 (HR) 达130 次/min, 体温 (T) 36.2℃, 呼吸 (R) 21次/min, 血压 (Bp) 110/68 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 查体较前无改变。请心内科急会诊, 于16:15 遵医嘱给予 毛花苷C (西地兰) 0.2 mg, 用 10%葡萄糖稀释至 20 m L, 20 min缓慢静脉推注, 同时给予美托洛尔 (倍他乐克) 12.5 mg鼻饲。30 min后心电监护示 HR 126次 /min, 遵医嘱继续观察。夜间 HR波动于124~132 次/min。10月9日 8:00责任 护士在常规PICC导管维护时发现导管外露为 6.5 cm, 较上次记录时导管向近心端移位1.5 cm, X线摄片示:导管头端位于 8~9后肋骨之间 (较插入时向心方向 移位1.5 cm) 。 由专业人员在严格的无菌条件下, 将导管向外拔出约 1.5 cm, 使 导管头端恢复至置入时位置。当时患者 T 36.3℃, HR 126 次/min, R 20 次/min, Bp 115/70 mm Hg。 15 min 后患者HR开始下降, 至9:45, HR维持在72~80 次/min, 之后未再出现窦性心动过速。 2 原因分析 目前对于导管向近心端移位至右心房的情况罕有报道。 本资料结合实际情况, 对 该病例分析如下。 2.1 医护因素 PICC是一项侵入性操作, 由于患者局部血管解剖变异等多方面因素, 导管头端 移位是常见并发症之一, 也是操作维护的难点。 有研究显示肢体活动度过大和活 动频繁是PICC移位的一个重要因素[4-5]。 本例患者昏迷且需肢体被动功能锻炼, 为导管移位的高危人群。任瑞[6]认为护理人员对患者及其主要照顾者健康教育 不充分也是导致PICC 导管移位的一个重要原因。本例患者昏迷, 对任何不适无 法表达。 护理人员没有向患者的主要照顾者讲述置管期间具体的体位及活动等知 识, 从而发生导管的移位。对 PICC导管移位并发症的知识缺乏, 也是一个重要 因素。导管移位后患者在药物治疗无效的情况下, 医生、护士未考虑到 PICC导 管移位的可能及影响, 未能在第一时间排查出心律失常的原因。 在导管维护时仅 遵从常规模式, 每次锻炼前后未及时对导管外露刻度及臂围进行测量和记录, 也是引起导管移位的重要原因。 2.2 患者因素 患者间歇性呃逆、 出汗等使贴膜黏性降低或卷边导致贴膜松动, 导管的尖端因重 力作用及静脉血向心流动, 使导管向心脏方向移动, 从而造成心律失常。 亦有报 道指出:右侧PICC置管移位率高于左侧[7]。同时头静脉经过肘窝后
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