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1例老年甲状腺癌再次手术并发气管瘘及乳糜漏的护理.doc

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1 例 老 年 甲状 腺 癌 再 次手 术 并 发 气管 瘘 及 乳 糜 漏 的护 理 李艳青 黄晓 艳 李湘 蒋青玉 张金桃 广 西 壮族 自 治区 人 民医 院 摘 要: 介绍1 例甲状腺癌合并糖尿病、高血压老年病人再次手术后的护理: 术后通过评 估伤口周围皮下气肿吸收情况、 覆膜支架置入术后护理、 持续强负压有效引流及 PICC 导管及胃管提供营养支持等措施, 结合病人为老年人且合并糖尿病现状进 行气管瘘及乳糜漏护理, 病人1 个月后术腔闭合好, 病人出院。 关键词 : 甲状腺癌; 气管瘘; 乳糜漏; 负压引流; 护理; 作 者简 介: 李艳青, 主 管护师, 本科, 单位:530021, 广西壮族自治区人民医院; 作 者简 介: 黄晓艳, 单位:530021, 广西壮族自治区人民医院。 作 者简 介: 李湘, 单位:530021, 广西壮族自治区人民医院。 作 者简 介: 蒋青玉, 单位:530021, 广西壮族自治区人民医院。 作 者简 介: 张金桃 (通 讯作者) , 单位:530021, 广西壮族自治区人民医院。 基 金: 广西壮族自治区 卫生和计划生育委员会自筹科研项目, 编号:Z2015686 甲状腺癌是头颈部较常见的恶性肿瘤。女性发病率明显高于男性[1] 。手术是治 疗甲状腺癌的主要方式, 因甲状腺解剖位置复杂、 血管神经丰富, 淋巴系统变异 较多[2], 术后可出现出血、感染、神经损伤、气管瘘、乳糜漏等并发症, 相比 之下再次手术并发症发生率更高[3]。 其中气管瘘及乳糜漏[4]均是术后少见而较 严重的并发症, 两者共同发生 极为少见。 若不能及时进行有效处理, 将会严重影 响伤口的后期愈合, 降低病人生活质量, 甚至发生吸入性肺炎、 伤口感染直接威 胁病人生命安全。 本病例为合并高血压、 糖尿病老年病人再次手术后并发气管瘘 及乳糜漏, 结合病人合并基础病气管瘘口不易愈合现状予置入覆膜支架, 通过 观察皮下气肿消散程度, 支架置入术后护理配合持续强负压有效引流, PICC 导 管及胃管提供营养支持等措施, 1 个月后术腔闭合良好, 病人出院。现将护理总 结如下。 1 病例介绍 病人, 女, 75 岁, 2016 年5 月在我科首次行左侧甲状腺全切除术+左侧喉 返神经 探查术+ 颈部左侧淋巴结清扫术, 术后病理确诊甲状腺乳头状癌。 2016 年10 月8 日因发现颈部正中及左侧肿物 2 月余, 肿物逐渐增大伴皮肤发红, 拟 “甲状腺 乳头状癌术后复发 ” 再次收入院。 病人既往有高血压、 糖尿病, 均控制稳定。 2016 年10 月20 日在全身麻 醉下行甲状腺癌根治术+区域性淋巴结清扫术+ 喉返神经探 查术 (右侧) 。 术中发现肿物侵犯气管前壁, 完整切除颈前肿物、 颈部左侧肿物 和颈部左侧 Ⅱ区、 Ⅲ 区、 Ⅳ区、 Ⅴ 区、 Ⅵ区淋 巴结和周围脂肪及筋膜。 术毕观察 颈部敷料少许淡红色血染, 颈前及颈部左侧分别留置一次性硅胶 负压引流球 (球内压力-16kPa~-8kPa, 容量 200mL) , 引出暗红色血性液。术后第 1 天引流 球负压欠佳, 触摸伤口周围有皮下捻发感。 医生行高清电子喉镜发现颈部气管瘘 与术腔相通, 结合CT 结果提示瘘口距声门约4.61cm, 予清创缝合重置引流管处 理。 术后第4 天仍触及术周皮下捻发感, 胸部 X 线片提示双肺感染, 右上胸壁及 左侧颈区皮下气肿。 术后第 5 天伤口肿胀伴波动感, 引出黏白色液约 750 mL, 为 乳糜漏。 医生清创后拔除原引流管, 对准静脉角放置 2 根新引流管, 各自接中心 负压装置, 以压力-20kPa~-10kPa 持续引流。 术后第 7 天送介入导管室行气管覆 膜支架置入术, 术毕术腔引流负压良好。1 个月后引流管拔除, 伤口愈合良好, 病人出院。 2 术后护理 2.1 伤口 护理 术后每小时观察病人伤口有无活动性出血, 若敷料迅速被浸染, 伤口出现血肿, 短时间引出大量鲜红色血液, 病人主诉呼吸困难甚至窒息, 要考虑术腔活动性 出血, 应立即配合医生进行清创止血, 必要时紧急气管切开。 病人术野皮肤血液 循环好, 皮肤温度正常, 皮肤颜色无异常。 进行管道评估, 妥善固定并做好标识, 告知病人及家属避免管道打折、 脱出及 留置的必要性及重要性。 班班交接, 观察 引流液颜色、性状及量, 做好记录。 2.2 并发 症观察 及护 理 2.2.1 气管瘘 气管瘘可引起术腔肿胀、 负压不良、 伤口感染、 吸入性肺炎等, 严重时可引起病 人呼吸困难甚至窒息。 术后每小时观察病人呼吸频率、 节律, 遵医嘱床旁备气管 切开包, 若发现异常及时处理。 术后第 1 天伤口出现负压欠佳, 多次处理后仍效 果不佳, 触及伤口周围有皮下捻发感。 医生行高清电子喉镜发现颈部气管瘘, 结 合CT 结果提示瘘口距声门约 4.61cm, 予更换中心负压装置, 以-20kPa~-10kPa 持续负压 吸引。 负压值根据引流液性质、 黏稠度适当调整, 做好交接班, 每班评 估引流效果。观察病人伤口引流液性质, 每日无菌操作下更换 1 次性负压引流 袋。 予病人半卧位使膈肌下降利于呼吸及引流。 术后第 4 天胸部X 线片提示双肺感染, 右上胸壁及左侧颈区皮下气肿, 观察病人无胸闷、气促、呼吸困难现象, 密切监测生命体征尤其体温变化情况, 遵医嘱静脉抗感染治疗。病人无发热现 象。蒋义雪等[5-6] 通过瘘口修补换药, 伤口护理, 愈合良好。本病例瘘口愈合 不佳可能与该病人为老年合并糖尿病术前禁食、 禁饮, 术后摄入不足导致营养不 良有关。 术后第7 天行气管覆膜支架置入术, 术后病人诉声嘶、 咳嗽、 咳痰, 观 察无恶心、 呕吐、 胸闷、 胸痛、 呼吸困难症状, 口腔无血性分泌物吐出, 予沐舒 坦雾化, 每天2 次, 指导病人有效咳嗽, 协助叩背促排痰。术腔引流负压良好, 置入后15d 伤口周围无捻发感, 胸部X 线片提示皮下气肿基本吸收。 2.2.2 乳糜漏 乳糜漏系颈部淋巴结清扫中伤及胸导管引起, 在术后4d~5d[7]因反常引出大量 乳白色液或主诉气促、呼吸困难而被发现。本病例在术后第 5 天引出约 750mL 黏白色液, 为乳糜漏。 请伤口造口师协助处理, 调整负压-50kPa~-30kPa 持续引 流。 但负压>-30kPa 时病人诉伤口疼痛加重, 予调至-20kPa~-10kPa, 症状缓解。 每班评价病人伤口疼痛感, 适当调整。准确记录引流液颜色、量。术后第 11 天 术腔中部及左侧肿胀明显, 医生清创后局部加压包扎并拔除原引流管, 对准静 脉角放置2 根新引流管, 各自接中心负压装置引流。 每班观察敷料松紧度、 病人 呼吸情况, 检查管道有无坏死物堵塞, 一旦发现立即更换。 引流液逐渐变淡呈黄 色, 继而转淡红色, 术后第20 天、 第27 天分别拔除颈部左右侧引流管。 本病例 乳糜漏的护理重在病人耐受情况下敷料局部加压同时给予强负压持续有效引流。 李素芳[8] 亦认为持续强负压吸引可促进创口愈合。 2.3 饮食 护理 病人摄入不足, 加之大量淋巴液丢失导致低蛋白血症[9]、营养失调。因此要评 估病人术后机体摄入情况, 通过肠内外多种途径给予营养支持。 术后 1 个月病人 白蛋白从26.7g/L 升至36.1g/L, 前白蛋白从70g/L 升至120g/L, 体 重无明显下 降。 加强营养的同时关注病人机体耐受情况, 每日询问并记录大便次数, 出现腹 泻予对症处理, 保持肛周皮肤清洁、干燥。 2.3.1 肠内营 养 予留置胃管, 根据营养科医生糖尿病饮食指导, 定制匀浆膳, 适当增加蛋白粉, 鼻饲注食, 每日4 次~6 次, 少量多餐。 2.3.2 肠外营 养 通过PICC 导管连续输注人血白蛋白 10g/d 及脂肪乳氨基酸 (17) 葡萄糖 (11%) 注射液 (加25U 胰岛素) 10d。输注过程观察病人有无发热、过敏症状。控制滴 速, 人血白蛋白开始 15min 小于30gtt/min, 无不适症状后逐渐加速;脂肪乳氨 基酸 (17) 葡萄糖 (11%) 注射液以小于40gtt/min 输注, 每12h 生理盐水脉冲 式冲管1 次避免堵管。 2.4 皮肤 护理 病人术后大量乳糜液丢失加之摄入不足致体能虚弱, 予评压疮危险因子 11 分, 属高危压疮危险人群。予 2h 翻身1 次, 持续使用气垫床, 告知病人及家属相关 预防压疮注意 事项, 签署知情同意书。 班班交接, 观察病人全身皮肤情况。 术后 第10 天发现病人臀裂内有一范围约 1.0cm×0.8cm 皮肤破损, 表面红润, 无明显 渗液。 病人自诉臀部瘙痒搔抓后引起。 予生理盐水清洗后莫匹罗星[10] 外涂, 3M 透明敷料覆盖, 1 周后破损皮肤愈合完全。 2.5 心理 支持 病人因术后出现多种并发症影响了伤口愈合, 延长住院时间, 出现焦虑、 恐惧等 情绪。 医护人员要及时告知病人及家属伤口转归的情况, 帮助其正视并发症, 全 程给予心 理疏导, 取得病人信任与支持, 使其减轻疑虑、 恐惧心理, 配合治疗及 护理。 3 小结 本病例为合并多种基础病老年病人出现气管瘘及乳糜漏, 术后恢复缓慢, 通过 评估伤口周围皮下气肿吸收情况、支架封闭瘘口护理、持续强负压有效引流及 PICC 导管及胃管提供营养支持等干预措施, 术后恢复良好, 为临床同类疾病病 人的护理提供参考。 参考文献 [1] 董芬, 张彪, 单广 良.中国甲状腺 癌的流行现状及影响因素[J].中国癌症杂 志, 2016, 26 (1) :48. [2] 李远梅, 邹家群, 韩磊, 等. 甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后并发症 25 例分析 [J]. 局解手术学杂志, 2014, 23 (5) :548. [3] 李新营, 王志 明, 吕新生, 等.甲状 腺疾 病再次手 术的原因 及并 发症分析[J]. 中国普通外科杂志, 2005, 14 (9) :644. [4] 应莹.甲状腺癌颈部 淋巴结清扫术后乳糜漏的观察及护理[J].上海护理, 2015, 15 (5) :61. [5] 蒋义雪, 林小燕.甲 状腺癌术后并发气管瘘一例的护理[J].华西医学, 2013, 28 (4) :645. [6] 郭庆, 姚文岚, 罗 庭庭, 等. 颈部气管瘘修补 1 例[J].中国医学文摘耳鼻咽 喉科学, 2016, 31 (5) :274-275. [7] 孙团起, 吴毅.甲状 腺手术乳糜漏发生原因及防治[J].中国实用外科杂志, 2012, 32 (5) :372-374. [8] 李素芳.甲状腺癌颈 淋巴结清扫术后并发乳糜漏临床分析[J].中华实用诊断 与治疗杂志, 2016, 30 (9) :935-936. [9] 岳朝丽, 徐海萍, 刘丹丹.甲状腺癌颈清术后乳糜漏的现状及护理研究[J]. 实用临床护理学杂志, 2017, 2 (4) :113. [10] 易效.百多邦治疗 皮肤感染临床疗效观察[J].现代诊断与治疗, 2014, 25 (14) :3025.
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