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1例颅脑外伤后致急性肾损伤合并失禁性皮炎病人的护理.doc

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1 例颅脑外伤后致急性肾损伤合并失禁 性皮炎病人的护理 于晓晓 李惠玉 中国人民解放军南京总医院国家肾脏疾病临床医学 研究中心 中国人民解放军南京总医院 摘 要: 总结1 例颅脑外伤后致急性肾损伤合并失禁性皮炎病人的临床护理要点:包括严 密的病情观察、失禁性皮炎的护理、床边血液透析的护理、感染的预防、饮食护 理。经过积极治疗及精心护理, 病人住院38d 后病情稳定出院。 关键词: 颅脑外伤; 急性肾损伤; 失禁性皮炎; 感染; 低血压; 血液透析; 作者简介:于晓晓, 护师, 本科, 单位:210000, 中国人民解放军南京总医院国 家肾脏疾病临床医学研究中心; 作者简介:李惠玉 (通讯作者) , 单位:210000, 中国人民解放军南京总医院。 急性肾损伤 (acute kidney injury, AKI) 是一种常见的由心脏手术、中毒、创 伤等各种病因引起的严重危害健康的疾病, 病人在数天或数周内肾功能明显恶 化, 肾小球滤过率下降, 水、电解质和酸碱平衡紊乱[1]。重症颅脑外伤病人 9.3%~11.2%会发生急性肾损伤[2], 如得不到及时治疗容易发生急性肾衰竭或慢 性肾脏病, 发病率和病死率均较高。失禁性皮炎 (incontinence-associated dismatitis, IAD) 是大小便失禁引起的临床常见并发症, 因肛周和会阴部经常 受尿渍及粪便的不良刺激, 会造成皮肤破溃及感染等现象[2]。脑外伤后病人出 现意识障碍, 大小便失禁, 极易发生失禁性皮炎, 使病情加重。我科于 2017年 2月收治1例颅脑外伤后致急性肾损伤合并失禁性皮炎的病人, 经过积极治疗及 精心护理, 病人于 38d后病情稳定出院。现将护理总结如下。 1 病例介绍 病人, 男, 71岁, 因颅脑外伤 1月余, 血肌酐升高半月余于 2017年 2月5日收 住入院。 入院时病人意识不清, 躁动, 查体肛周皮肤有 0.5cm×2.0cm、 3cm×1cm 2处破溃, 伴有发红及轻微疼痛, 为失禁性皮炎Ⅱ级[3]。体温、脉搏正常, 血压153/85mmHg (1mmHg=0.133kPa) 。肾脏表现为无尿。CT检查示蛛网膜下腔出 血, 颅内多发脑挫伤, 同时伴有肺部感染。 诊断为过敏性紫癜性肾炎, 急性肾损 伤3期。 入院后予抗感染、 降钾、 纠正贫血、 营养支持、 血液透析等对症治疗, 治 疗过程中病情仍有反复, 均予对症处理。38d 后病人病情稳定出院。 2 护理 2.1 严密病情观察 病人意识不清, 躁动不安, 不能主动讲述身体不适症状, 24h密切监测病人生命 体征变化, 定时观察病人有无意识模糊及瞳孔散大等异常, 一旦出现呼吸困难、 咯血、发绀等异常及时汇报医生处理。 2.2 失禁性皮炎的护理 2.2.1 肠内营养的调整 病人入院后根据2012 年改善全球肾脏病预后组织 (KDIGO) 急性肾损伤 (AKI) 临床实践指南[4]推荐, 给予病人肠内营养支持治疗。期间病人不断出现腹泻的 症状, 每日大便 7次或 8次, 均为稀糊状褐色便。 首先, 不断调整病人肠内营养 的输注速度, 由40 mL/h 逐渐增加至100 mL/h 维持, 病人腹泻症状加重时予暂 停输注, 症状缓解后再次重复增加速度至病人耐受。有研究显示, 36.9℃~37.9℃的营养液温度对减少病人腹泻、 腹痛的发生有较好效果[5], 使用 恒温加热器加热病人的肠内营养液, 保证病人营养液温度在 37℃, 定时观察病 人大便次数及性状。病人入院第 10天大便每日 2次或3次, 为糊状褐色便, 第 16天开始病人无腹泻现象。 2.2.2 皮肤护理 入院时病人肛周皮肤为失禁性皮炎Ⅱ级, 使用减压床垫, 破溃处予医用医德保 喷涂, 至少 2h翻身 1次;暴露患处皮肤, 减少粪便浸润时间;尽量取侧卧位, 避 免平卧位;减少摩擦力及剪切力。经过 6d处理病人破溃皮肤无好转, 且逐渐扩 大。请本院伤口护理中心进行床边护理会诊, 同时查阅文献, 给予护理建议。基 础护理同前, 更改伤口护理方法:首先清理干净伤口处粪便, 用3 0℃温开水进 行擦拭皮肤;其次用 0.5%碘伏溶液进行消毒患处皮肤 3遍;再用0.9%氯化钠溶液 冲洗伤口3遍;然后在破溃处均匀涂抹造口护肤粉;最后在距离患处 10cm~15cm 处用3M 液体皮肤保护膜喷涂, 30s待干后再次喷涂, 共3遍[6]。每次病人大便 后均进行重复换药, 过程中动作轻柔, 避免用力加重伤口破溃, 需要喷涂部位 的皮肤有皱褶时, 用手分开皮肤, 展开皱褶, 均匀喷涂, 待皮肤保护膜完全干 燥后, 恢复皮肤原状。 经过上述处理病人皮肤状况不断改善, 皮肤破溃范围逐渐 缩小, 20d 后病人皮肤破溃愈合, 但仍有发红, 为失禁性皮炎Ⅰ级, 25d 后皮肤 恢复正常, 至出院时未再出现破溃及压疮。 2.3 血液透析中的护理 2.3.1 液体管理 病人尿量较少, 体内容量负荷较重, 采用床边血液透析来清除病人体内毒素及 多余水分, 每天治疗 6h~8h。采用三级液体管理水平[7]进行液体管理, 治疗期 间调节每小时液体的净平衡, 达到要求的血流动力学指标, 以使病人达到更符 合生理要求的最佳容量状态。 2.3.2 导管保护 颅脑外伤后病人出现意识不清、躁动的症状, 应加强约束, 避免导管拔出或滑 脱。 由于病人为右股静脉导管, 治疗期间将病人双手约束在腹部以上, 并使用网 状手套将病人双手保护。双脚约束在床尾部位, 避免病人出现踢腿动作。1h放 松1次并检查病人约束部位有无发绀、压红等皮肤症状。透析期间病人导管保护 安全, 未出现意外拔管现象。 2.3.3 低血压的处理及预防 病人由于体内容量负荷过重, 前期血压较高, 予氨氯地平、比索洛尔控制血压, 随着透析期间不断清除水分, 病人血压逐渐下降, 甚至出现低血压症状, 第26 天血液透析期间血压最低达 (70~80) / (50~60) mmHg, 立即汇报医生, 停止透 析, 取头低脚高位, 予吸氧、白蛋白静脉输入后症状缓解。为预防透析中低血压 的发生, 每次透析前停止病人所有降血压药物, 透析结束后根据情况由医生判 断是否继续服用;透析期间每 30min~60min监测 1次血压, 随时观察有无心率增 快、 心悸、 头晕等低血压症状, 及时调整血液透析机器的超滤率, 避免脱水过多。 继续间断透析期间直至出院, 未出现低血压症状。 2.4 指导饮食, 限水 病人处于急性肾损伤 3期, 肌酐高, 尿量少, 容易出现电解质紊乱及水钠潴留 的现象。此时期需要严格限制病人水分的摄入量, 保持出入平衡。准确记录 24h 出入量, 采用“量出为入”的原则, 当日液体入量为前一日液体总排出量加 500mL[8]。饮食循序渐进, 由营养液等流质饮食逐渐过渡到面条、馒头等半流质 饮食, 后期病人意识恢复, 活动正常后开始进食普通软食, 减少胃胀、 腹泻等不 适症状的发生。为预防电解质紊乱的加重, 避免香蕉、橘子、橙子等含钾较高食 物的摄入, 同时控制钠盐的摄入量, 每日不超过 3g。避免摄入辛辣刺激性大以 及动物内脏、蛋黄等含磷高的食物[9]。根据 2012年KDI-GO AKI临床实践指南 判断病人为高分解, 行连续性肾脏替代治疗的病人, 其每天蛋白质的需求量为 1.7g/kg[4], 计算每日蛋白质及能量的需求, 调整饮食结构, 为病人提供足够 的能量供应。出院时血清白蛋白水平由 30.2g/L 上升至35.5g/L, 体重 52.6kg 并逐渐稳定上升中。 2.5 预防感染 2.5.1 导管护理 感染是透析病人最常见和最主要的并发症, 向病人及家属详细解释透析置管的 重要性, 隔日进行 1次换药。保持局部皮肤清洁、干燥, 由于病人股静脉置管, 同时腹泻症状明显, 所以导管经常被粪便污染, 4h观察病人导管1 次, 发现污 染及潮湿、渗血、渗液及时换药。 2.5.2 环境保护 限制探视, 医护人员入室前洗手、 戴口罩, 同时鼓励病人家属积极洗手及戴口罩; 地板、卫生间、床头柜每日用 1∶200“84”消毒液擦拭2次;每次30 min 开窗 通风, 每天 2次, 每次 60min紫外线消毒房间;透析废液由医护人员统一进行处 理及消毒, 避免污染。 病人第 9天肺部感染症状减轻, 停止抗生素的使用, 出院 时病人肺部感染症状好转。 2.6 心理护理 病人车祸颅脑外伤后意识不清、病情反复, 家属出现焦虑、紧张及恐惧的心理。 每日交接时进行床边查看病人, 病情变化及时与家属沟通, 使其及时了解治疗 的进展以增加其积极治疗信心。 病人意识恢复后主动积极与病人沟通, 及时解决 病人的不适症状, 讲解疾病的相关知识, 减轻病人及家属的焦虑及紧张情绪。 3 小结 颅脑外伤后病人易出现多种并发症, 同时伴有意识不清, 治疗和护理都存在一 定的难度。 急性肾损伤在脑外伤后的发病率较高, 通过积极的治疗及精心的护理 此病人于38d后病情稳定出院, 说明急性肾损伤病人应尽早进行血液透析, 同 时给予充足的营养支持及精确的管理液体, 细心的护理也是必不可少的一个环 节。 参考文献 [1]Ishani A, Xue JL, Himmelfarb J, et al.Acute kidney injury in-creases risk of ESRD among elderly[J].J Am Soc Nephrol, 2009, 20 (1) :223-228. [2]何国星.重型颅脑外伤并急性肾功能损伤的相关危险因素分析及临床诊治[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2013 (5) :698-699. [3]Gray M.Incontinence-related Skin Damage:Essential Knowledge[J].Ostomy Wound Manage, 2007, 53 (12) :28. [4]郑丹, 潘红宁, 王东平.液体敷料、 造口粉用于失禁性皮炎的观察及护理[J]. 护士进修杂志, 2014, 19 (18) :1706-1707. [5]郭锦洲.改善全球肾脏病预后组织 (KDIGO) 临床实践指南:急性肾损伤[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2013, 22 (1) :57-60. [6]洪菁, 郭芸, 周桂兰, 等.不同温度营养液对预防肠内营养相关性腹泻的影 响[J].护理研究, 2015, 29 (3) :1135. [7]Nancy Chathcm.How to manager incontinence associated dismatitis[J].Wourid Care Advisor, 2012, 1 (1) :7. [8]任卫红, 姚玉玲, 王艳娜.ICU 病房重症急性胰腺炎连续血液净化治疗的护 理配合[J].岭南现代临床外科, 2014, 2 (14) :224-226. [9]李俊霞, 庄永泽, 林沁, 等.原发性肾病综合征并发急性肾衰竭 56例报告 [J].临床肾脏病杂志, 2012, 8 (9) :405.
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