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1例脑出血后长期气管切开病人发生吞咽功能障碍的护理.doc

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1 例脑出血后长期气管切开病人发生吞 咽功能障碍的护理 郑雪玲 江苏省苏州市立医院 关键词: 吞咽障碍; 气管切开; 护理; 作者简介:郑雪玲, 主管护师, 本科, 单位:215000, 江苏省苏州市立医院。 引用信息郑雪玲.1 例脑出血后长期气管切开病人发生吞咽功能障碍的护理[J]. 全科护理, 2017, 15 (36) :4606-4607. 高血压脑出血 (hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH) 是临床上常 见的急性脑血管疾病, 吞咽功能障碍是其最常见的并发症之一, 为下颌、双唇、 软腭、 咽喉或食管功能受损, 不能安全有效的将食物由口腔送至胃内而导致进食 困难[1], 临床表现为进食时咀嚼无力、呛咳、吞咽后食物在口腔内滞留或从口 角漏出, 或吞咽完全后食物反流[2]。文献资料表明, 约30%~78%的卒中病人会 发生吞咽功能障碍, 常导致呼吸道阻塞、吸入性肺炎, 增加病人肺部感染、营养 不良的发生率, 严重影响病人生活质量[3-4]。另一方面, 脑出血后由于中枢神 经系统功能受损、意识障碍、咳嗽反射减弱或消失, 为保证气道通畅, 气管切开 是临床常用的抢救方法之一。 但长期气管切开会导致咽部发生废用性萎缩, 病人 更容易发生吞咽功能障碍[5], 引起误吸的发生。2016年9月本院收治 1例高血 压脑出血病人, 通过吞咽功能评定、误吸的预防、适时吞咽训练, 病人吞咽功能 逐步恢复, 拔除胃管, 经口进食, 于2017年 2月28日康复出院。 现将护理报告 如下。 1 病例介绍 病人, 男, 41岁, 2016 年9月 1日因“突发左侧肢体不能活动伴意识障碍进行 性加重2h”入院, 头颅CT提示:右侧额叶大量脑出血, 中线偏移明显, 诊断为 高血压脑出血。 即刻在全身麻醉下行开颅探查血肿清除术+去骨瓣减压术+气管切 开术。既往有高血压病史, 术后意识浅-中昏迷, GCS评分8分, 气管切开, 胃 管鼻饲营养液。11 月24日病人意识转模糊, GCS评分10分, 12月 16日病人意 识清醒, GUSS 评分量表评价时得分为 2分, 经过1个月的基础训练后病人 GUSS 评分8 分, 初步评估正常, 病人训练时能完全配合, 口腔口水减少, 能完成空 吞咽及咽口水动作, 病人痰液量少, 气管切开套管予堵管, 3天后病人顺利拔出气管切开套管。 经过一个半月的吞咽功能训练, 病人GUSS评估得分为 19分, 能 吞咽糊状和液态食物, 拔除胃管, 完全经口进食, 2017年2月28日吞咽功能恢 复正常, 康复出院。 2 护理评估与分析 脑卒中导致运动神经元受损, 口腔和咽喉肌肉控制力降低而引起的病人不能够 安全的将食物或者液体从口腔输送至胃内, 同时病人昏迷时间长, 气管切开后, 吞咽通道的生理和力学属性发生改变, 包括损伤了声门闭合反射、 降低喉及下咽 的敏感性、呼吸或吞咽循环链断裂、及咽喉部失用性肌萎缩[6-7], 均影响正常 吞咽运动, 造成吞咽功能障碍, 吞咽功能障碍的评估和训练是护理的重点。 咳嗽 反射是误吸的重要防御机制, 由于重症脑卒中病人多数出现咳嗽反射减弱或消 失, 有报告指出, 脑卒中吞咽功能障碍病人中约有 50%的会存在误吸风险[8], 吞咽障碍是脑卒中病人发生吸入性肺炎的一个独立危险因素[9-10], 因此, 误 吸的预防是护理难点。 3 护理 3.1 吞咽功能障碍的评估 尽早开始吞咽功能障碍干预, 以改善病人吞咽功能, 满足病人营养需求, 必须 先进行吞咽功能评估, 在11月24日 (术后3个月) 病人意识由昏迷转模糊时开 始进行早期刺激训练, 意识清醒后进行高频次的吞咽筛查。 3.1.1 早期刺激训练 采用冷刺激[11]、 机械和化学刺激咽部可以增强和改变吞咽动作, 改善吞咽能力 [12-13]。病人意识转模糊后, 每日常规两次口腔护理后, 先用清洁金属压舌板 压舌根后部左、中、右各 5次, 避开鼻饲时间, 以不发生恶心为适度, 每个部位 轮回5 次, 每次5min;再用浸有辣椒汁的冷冻棉棒刺激左右软腭、舌后根和咽后 壁每个部位轮回5次, 每次5 min, 每天2 次, 进行训练29d, 操作过程中有 5 次出现对辣椒汁呛咳时停止操作。 3.1.2 高频次吞咽筛查 术后3 个半月, 病人意识清醒, 为尽快恢复病人的吞咽功能, 尽早拔管, 气管 切开病人在保留胃管的条件下进行高频次的吞咽筛查, 即每天早晨鼻饲前进行 GUSS评估的第一步:间接吞咽测试, 判断病人吞咽的功能, 作为吞咽功能训练 的依据。 3.1.3 气管切开期护理 第一次间接吞咽测试, 病人取坐位, 出现流口水, 存在严重吞咽功能障碍, 只
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