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1 例脑出血后长期气管切开病人发生吞 咽功能障碍的护理 郑雪玲 江苏省苏州市立医院 关键词: 吞咽障碍; 气管切开; 护理; 作者简介:郑雪玲, 主管护师, 本科, 单位:215000, 江苏省苏州市立医院。 引用信息郑雪玲.1 例脑出血后长期气管切开病人发生吞咽功能障碍的护理[J]. 全科护理, 2017, 15 (36) :4606-4607. 高血压脑出血 (hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH) 是临床上常 见的急性脑血管疾病, 吞咽功能障碍是其最常见的并发症之一, 为下颌、双唇、 软腭、 咽喉或食管功能受损, 不能安全有效的将食物由口腔送至胃内而导致进食 困难[1], 临床表现为进食时咀嚼无力、呛咳、吞咽后食物在口腔内滞留或从口 角漏出, 或吞咽完全后食物反流[2]。文献资料表明, 约30%~78%的卒中病人会 发生吞咽功能障碍, 常导致呼吸道阻塞、吸入性肺炎, 增加病人肺部感染、营养 不良的发生率, 严重影响病人生活质量[3-4]。另一方面, 脑出血后由于中枢神 经系统功能受损、意识障碍、咳嗽反射减弱或消失, 为保证气道通畅, 气管切开 是临床常用的抢救方法之一。 但长期气管切开会导致咽部发生废用性萎缩, 病人 更容易发生吞咽功能障碍[5], 引起误吸的发生。2016年9月本院收治 1例高血 压脑出血病人, 通过吞咽功能评定、误吸的预防、适时吞咽训练, 病人吞咽功能 逐步恢复, 拔除胃管, 经口进食, 于2017年 2月28日康复出院。 现将护理报告 如下。 1 病例介绍 病人, 男, 41岁, 2016 年9月 1日因“突发左侧肢体不能活动伴意识障碍进行 性加重2h”入院, 头颅CT提示:右侧额叶大量脑出血, 中线偏移明显, 诊断为 高血压脑出血。 即刻在全身麻醉下行开颅探查血肿清除术+去骨瓣减压术+气管切 开术。既往有高血压病史, 术后意识浅-中昏迷, GCS评分8分, 气管切开, 胃 管鼻饲营养液。11 月24日病人意识转模糊, GCS评分10分, 12月 16日病人意 识清醒, GUSS 评分量表评价时得分为 2分, 经过1个月的基础训练后病人 GUSS 评分8 分, 初步评估正常, 病人训练时能完全配合, 口腔口水减少, 能完成空 吞咽及咽口水动作, 病人痰液量少, 气管切开套管予堵管, 3天后病人顺利拔出气管切开套管。 经过一个半月的吞咽功能训练, 病人GUSS评估得分为 19分, 能 吞咽糊状和液态食物, 拔除胃管, 完全经口进食, 2017年2月28日吞咽功能恢 复正常, 康复出院。 2 护理评估与分析 脑卒中导致运动神经元受损, 口腔和咽喉肌肉控制力降低而引起的病人不能够 安全的将食物或者液体从口腔输送至胃内, 同时病人昏迷时间长, 气管切开后, 吞咽通道的生理和力学属性发生改变, 包括损伤了声门闭合反射、 降低喉及下咽 的敏感性、呼吸或吞咽循环链断裂、及咽喉部失用性肌萎缩[6-7], 均影响正常 吞咽运动, 造成吞咽功能障碍, 吞咽功能障碍的评估和训练是护理的重点。 咳嗽 反射是误吸的重要防御机制, 由于重症脑卒中病人多数出现咳嗽反射减弱或消 失, 有报告指出, 脑卒中吞咽功能障碍病人中约有 50%的会存在误吸风险[8], 吞咽障碍是脑卒中病人发生吸入性肺炎的一个独立危险因素[9-10], 因此, 误 吸的预防是护理难点。 3 护理 3.1 吞咽功能障碍的评估 尽早开始吞咽功能障碍干预, 以改善病人吞咽功能, 满足病人营养需求, 必须 先进行吞咽功能评估, 在11月24日 (术后3个月) 病人意识由昏迷转模糊时开 始进行早期刺激训练, 意识清醒后进行高频次的吞咽筛查。 3.1.1 早期刺激训练 采用冷刺激[11]、 机械和化学刺激咽部可以增强和改变吞咽动作, 改善吞咽能力 [12-13]。病人意识转模糊后, 每日常规两次口腔护理后, 先用清洁金属压舌板 压舌根后部左、中、右各 5次, 避开鼻饲时间, 以不发生恶心为适度, 每个部位 轮回5 次, 每次5min;再用浸有辣椒汁的冷冻棉棒刺激左右软腭、舌后根和咽后 壁每个部位轮回5次, 每次5 min, 每天2 次, 进行训练29d, 操作过程中有 5 次出现对辣椒汁呛咳时停止操作。 3.1.2 高频次吞咽筛查 术后3 个半月, 病人意识清醒, 为尽快恢复病人的吞咽功能, 尽早拔管, 气管 切开病人在保留胃管的条件下进行高频次的吞咽筛查, 即每天早晨鼻饲前进行 GUSS评估的第一步:间接吞咽测试, 判断病人吞咽的功能, 作为吞咽功能训练 的依据。 3.1.3 气管切开期护理 第一次间接吞咽测试, 病人取坐位, 出现流口水, 存在严重吞咽功能障碍, 只 能进行基础吞咽训练[14]。 (1) 机械刺激:每天在口腔护理后用金属压舌板及长 冰冻棉棒蘸辣椒水对舌后根、腭弓、软腭进行刺激, 诱发吞咽动作。 (2) 基础 吞咽训练:指导病人每天进行左右转头训练, 活动颈部, 防止颈部后倾、肌肉挛 缩所致的吞咽不利, 每天3次, 时间由第1天3min逐渐增加到5min、 10min, 病 人3d后掌握颈部训练的方法;指导病人做口部运动体操, 包括口唇及面颊运动、 下颞颌关节运动、 舌的运动等、 空吞咽训练, 每天3次, 每次5 min~10min。 (3) 咳嗽训练:即指导病人进行深吸气-憋气一咳嗽训练, 每次持续锻炼 10 min, 每 天3次, 病人深吸气, 封闭气管套管口后憋住, 然后慢慢咽唾液, 再呼气, 最 后做咳嗽动作。 这是利用屏气后声门闭锁的原理进行训练, 恢复声门下压力, 咽 唾液后提高咳嗽反射, 有利于提高排出气道异物的能力[15]。 病人2 周后掌握训 练的方法, 1月后病人口水明显减少。吞咽训练时间安排在病人精力较充沛的时 间段:上午 09:00, 下午14:00, 晚上18:00。 3.1.4 气管套管堵管期护理 术后4个半月, 病人体温波动在36.0℃~37.2℃, 予气管切开试堵管, 病人GUSS 评估的间接吞咽测试提示正常, 因此开始在保留鼻饲胃管的情况下每天鼻饲流 质前进行GUSS吞咽评分的直接吞咽测试的第一步:病人取坐位, 浅而小的 1/3 勺匙藕粉, 每次以 3 mL~4 mL为宜, 护士站在病人健侧, 指导低头吞咽, 第1 次直接吞咽测试结果吞咽时间大于 10s, 属于吞咽延迟, 继续进行上述基础吞 咽训练, 加大训练的力度, 每天进行3次空吞咽训练, 每次100个动作;口部运 动操每天3次, 每次时间大于10min;增加吸吮动作训练:指导病人自己用带清洁 手套手指放在嘴里进行吸吮训练, 每次100 个吸吮动作。 3.1.5 拔除气切导管后护理 气管切开导管堵管 3d后, 病人痰液量少, 能自行咳出, 予拔除气切导管, 进行 GUSS评估时能吞咽 1/2勺匙糊状食物, 加强病人舌、 口腔肌肉训练:微笑、 皱眉、 舌运动等。 (1) 指导病人舌、口腔肌肉训练:微笑、皱眉、舌运动:进食前保持 轻松、愉快情绪15min~30min;集中精神, 避免打扰, 为防止食物误吸入气管, 在进食时先嘱病人吸足气, 吞咽前及吞咽时憋住气, 这样可使声带闭合封闭喉 部再吞咽, 吞咽后咳嗽一下, 将肺中气体排除, 以喷出残留在咽喉部的食物残 渣;病人取坐位, 颈轻度向前屈, 使气道得到最大保护;身体亦可倾向健侧 30°, 可使食物由健侧咽部进入食管, 头部能转向瘫痪侧, 此时健侧咽部扩大, 便于 食物进入, 以防止误咽。 (2) 食物选择:食物温度选择以 25℃~30℃为宜, 利于 刺激病人吞咽反射;饮食时间在 30min以内, 饮食时间过长, 可导致吞咽疲劳, 增加误吸概率;食物性质以胶冻状饮食为主, 流质增稠剂调整黏稠度[16], 减少 咽部残留及误吸的发生。 (3) 物理治疗:基础吞咽训练的同时 VitalStim 吞咽障 碍治疗仪对病人进行电刺激治疗, 每天2次, 每次20 min, 采用双向波, 波宽 700 ms, 频率50Hz, 电极贴于舌肌、环咽肌、咽缩肌, 通过对其进行电刺激, 可 预防废用性肌萎缩、增加咽部肌肉运动能力及协调性。经过一个半月的吞咽功能 训练, 病人GUSS评估能吞咽19分, 能吞咽糊状和液态食物, 吞咽固态食物速度 慢, 拔除胃管, 指导进食稠菜粥、豆腐脑、面条、饺子、馄饨, 少量多餐每天 6 顿左右, 摄食一口量控制在 20mL内。 3.2 误吸的预防 病人因鼻饲管路刺激容易出现贲门环状括约肌松弛、 胃排空不良等而更容易发生 误吸[17]。 而气管切开病人由于气管套管影响喉头的运动以及气囊对食管的压迫 作用, 使吞咽功能进一步受到影响, 据报告 20%~70%长期气管切开的病人每 48h 至少发生1次误吸[18]。因此, 病人在不同阶段应注重不同的预防误吸策略。 3.2.1 气管切开期的误吸预防 采用鼻饲泵进行肠内营养每次进食或喂药之前采用后 2种方法 (回抽胃液、 听气 过水声) 检查胃管位置, 保持床头抬高大于 30°, 下巴朝下的体位有助于防止 胃内容物反流[19], 每班确定胃管位置;每隔 4h监测胃残留量, 胃残留 量>150mL时, 鼻饲速度由100mL/h减至50mL/h, 每小时评估胃残留量直至正常。 GRV>200mL, 暂停进食, 1h后继续评估。 3.2.2 吞咽评估和训练时的误吸预防 此时吞咽障碍护理主要是预防并发症为误吸和口咽部食物残留继发的肺部感染 [20]。 (1) 高频次吞咽评估, 每天进食前应用 GUSS评分评估, 食物温度选择以 25℃~30℃, 护士站在病人右侧, 病人在护士的指导下进食糊状食物。给予病人 半流食适当增添增稠剂, 这样既可避免液体食物迅速流入喉部, 又防止固体食 物误入喉造成呼吸道梗阻, 还可加强吞咽反射, 让病人从糊状逐步过渡到普食, 尽量减少液体食物摄入。 (2) 病人进食量从 2 mL开始, 选择浅口的勺子, 每次 尽量把食物放在舌根, 以引起吞咽反射将食物咽下, 避免进食过快, 以防误吸。 (3) 食物进入口腔后指导病人分别向左右侧转头, 做侧方吞咽, 以清除咽部梨 状窝残留食物;餐后及时清洁病人牙齿和口腔黏膜, 取出残留食物, 以减少口腔 食物残留及定植菌。病人经过 1个半月的吞咽康复后 GUSS评分正常, 恢复正常 饮食。病人住院阶段未发生显性误吸。 4 小结 吞咽功能障碍严重影响病人的生活质量, 发生误吸、 吸入性肺炎延长病人住院及 康复的时间。 通过积极的吞咽功能障碍评估及有计划的康复训练, 为病人实施有 效的护理措施, 预防误吸的发生, 增强病人康复的信心, 吞咽功能障碍得到恢 复, 提高了病人的生活质量。 参考文献 [1]中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍康复评估与治疗专 家共识 (2013年版) [J].中华物理医学与康复杂志, 2013, 35 (12) :916-929. 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