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1例胸椎压缩性骨折并脊髓损伤并发肺动脉栓塞的原因分析及护理.doc

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1 例胸椎压缩性骨折并脊髓损伤并发肺 动脉栓塞的原因分析及护理 杨雪萍 广西壮族自治区人民医院 关键词: 胸椎压缩性骨折; 脊髓损伤; 肺动脉栓塞; 护理; 作者简介:杨雪萍, 护师, 本科, 单位:530021, 广西壮族自治区人民医院。 肺动脉栓塞 (pulmonary embolism, PE) 是由于肺动脉或其分支被血栓或其他性 质的栓子阻塞引起肺循环障碍的一种临床综合征[1]。据美国统计, 肺动脉栓塞 是继冠心病和高血压之后位于心血管疾病中的第 3位, 估计每年有 30万人~60 万人发病, 病死率高达 30%[2]。经正确诊断及时治疗病死率仅为 2%~8%[3]。创 伤骨科病人伤情多样, 分型众多, 同时可能合并多种增加肺动脉栓塞风险的因 素, 因此对肺动脉栓塞高风险的创伤病人有必要进行评估、筛查、诊断、个体预 防及治疗。我院2017 年5月收治1例胸5、胸 6椎体压缩性骨折并脊髓损伤并 发肺动脉栓塞病人, 因抢救及时, 疗效满意。现将病人发生肺动脉栓塞的原因、 抢救措施、治疗护理和经验教训报告如下。 1 病例介绍 病人, 男, 40岁, 因“外伤致胸部以下感觉丧失10h”于2017年5月20日21:25 到我院急诊科就诊后因病情危重转重症医学科住院。 于 2017年5月 27日病情平 稳后转入骨科病房。 病人自述于 10h前不慎被电线杆砸伤后胸背部多发疼痛, 胸 部以下感觉丧失, 呼吸稍急促, 至当地医院就诊, 行CT检查示右侧第 3肋骨~ 第5肋骨骨折、左第 1肋骨骨折、胸骨骨折、胸 5椎体前滑脱、胸6 椎体前部骨 折、胸5椎弓骨折、胸 3~胸4棘突骨折、右下叶肺挫伤、两侧血气胸, 具体诊 治不详, 因病情较重而急转来我院诊治。急诊科急查核磁共振成像 (MRI) 示: 胸5、胸 6椎体压缩性骨折、错位并相应平面脊髓受压、损伤;胸1~胸6椎体骨 髓水肿;胸2~胸11 椎体前缘软组织损伤;胸 3~胸6水平棘突旁软组织损伤。 予吸 氧、输液等处理后并请骨科、胸外科及重症医学科会诊。既往史:8 年前行包皮 环切术, 术后恢复好。吸烟 20 余年, 每天 1包。双乳头平面以下感觉丧失, 双 下肢肌力0级, 双上肢肌力、感觉正常。辅助检查:我院急诊科2017 年5月20 日查凝血五项+血浆纤维蛋白降解产物 (FDP) 血浆D-二聚体19.95 mg/L。病人 入院后完善各项检查, 于6月7日08:55在全身麻醉下行胸 5全椎板切除、 椎管 扩大减压、胸5骨折脱位复位, 横突间植骨, 胸3~胸7椎弓根螺钉内固定术。手术顺利, 术后予消肿、止痛、护胃、改善循环营养神经、预防感染及持续吸氧、 监测生命体征等对症支持治疗。术后第 1天应用空气波压力治疗仪治疗, 每天2 次, 每次 30 min预防深静脉血栓形成 (DVT) 。 病人于2017年6月 12日16时出现胸闷, 呼吸困难, 压榨感, 张口呼吸, 口唇 发绀, 大汗淋漓, 体温 36.0℃, 心率85/min, 血压123/79mmHg (1 mmHg=0.133kPa) , 指脉氧饱和度75%。立即启动本科室白班的抢救应急预案各 自分工合作对病人进行抢救。 病情短时间内即出现较快进展, 指脉氧饱和度进行 性下降至30%。嘱病人张口深呼吸并安抚情绪, 同时开放静脉通路2 条 (1条为 林格注射液500 mL, 1条为0.9%氯化钠注射液250mL) , 予面罩吸氧 (5L/min) 、 心电监护, 急查床边心电图、血常规、电解质、凝血功能、心功能。同时立即请 示科室主任、 二线医师, 主治医生查看病人后指示:病人为截瘫病人, 长期卧床, 结合症状体征, 不除外急性肺栓塞、急性心肌梗死可能性, 立即加大氧流量至 10L/min, 请重症医学科、麻醉科、心内科、胸外科会诊。各科会诊医师到场后 参与抢救, 抢救过程中病人指脉氧饱和度为 60%~75%, 心率为 121/min~143/min。后病人指脉氧饱和度逐渐恢复至 93%。向病人家属说明病情, 告知病情危重及抢救措施, 病人家属表示理解, 对抢救过程无异议。 行肺平扫及 CT肺动脉血管造影 (CTPA) 结果回报:肺动脉栓塞。 2 原因分析 2.1 血液的高凝状态 血液高凝几乎从病人伤后即刻开始[4], 甚至持续整个围术期[5]。 病人创伤严重, 围术期长时间禁饮禁食, 术中创伤大, 失血、 失液多, 术后因为麻醉及疼痛影响 进食, 易发生不同程度的脱水, 致使血液黏稠度增加。 2.2 多发性创伤 病人全身多处创伤、骨折可直接或间接导致静脉血管破裂或刺激。 2.3 前期重视度不够 由于病人是急诊入院, 病情危重直接转入重症医学科后才转入骨科, 未予以重 视。 2.4 外出检查搬运不妥当 病人术后外出复查拍片, 由于病人为截瘫病人, 搬运不易而用力过度使栓子脱 落导致肺动脉栓塞。 3 护理 3.1 一般护理 3.1.1 心理护理 病人突然发病, 胸闷, 呼吸困难, 常有濒死、 恐惧的心理, 同时担心肺动脉栓塞 影响康复, 延长住院时间, 增加住院费用, 加重家庭负担等。 因此要充分应用好 交流技巧, 取得病人及家属的信任, 做好护理评估。告诉病人做各项检查的目 的、 必要性及配合治疗的重要性, 介绍以前治疗成功的病例, 使病人保持良好的 心态并积极配合治疗。 3.1.2 休息与活动 应绝对卧床休息, 避免不必要的搬动, 一般情况应卧床休息 2周。 保持病人大便 通畅, 遵医嘱给予口服枸橼酸钠片 1片, 每日 3次, 促进肠蠕动预防便秘。 3.1.3 饮食护理 指导病人均衡饮食, 宜易消化、低脂、高蛋白、高维生素富含粗纤维的食物。服 用抗凝药物华法林钠片期间避免食用含维生素 K的食物, 如菠菜、 萝卜、 卷心菜、 动物肝脏等。鼓励病人多饮水, 降低血液黏稠度, 增加血流速度。 3.1.4 生活护理 责任护士要协助做好日常生活所需, 交代病人需戒烟, 做好口腔、皮肤的护理。 溶栓期间禁用牙刷, 可用生理盐水或口灵漱口水漱口。 病人应卧床休息, 保持皮 肤清洁、干燥, 用波浪形水垫垫好骨突处, 此病人为截瘫病人特别是双下肢足 跟、内外踝及骶尾处的皮肤, 定期给予翻身, 防止皮肤受压。 3.2 抗凝治疗护理 抗凝治疗是肺动脉栓塞治疗的基石。该病人发生肺动脉栓塞后立即请心内科、胸 外科、介入科会诊予以溶栓抗凝药物治疗。在用药时剂量、方法应准确无误, 因 药物不足或过量均达不到治疗作用或者增加副作用[6]。出血是溶栓及抗凝治疗 的主要副作用。在用药期间密切观察各种出血情况。监测生命体征, 做好皮肤及 口腔护理时, 观察有无口腔黏膜、牙龈出血、手术切口出血、皮下瘀血等情况。 凡是有各种出血倾向和凝血时间异常应立即报告医生处理。 该病人使用抗凝药物 期间未出现不良反应。 3.3 护理技术的熟练性、规范化至关重要 肺动脉栓塞病人病情急而重, 抢救时急而有序, 熟练掌握科室的抢救应急预案 与护理操作技术是提高抢救质量的重要保证, 能为抢救争得宝贵的时机。 4 小结 肺动脉栓塞病人病情凶险, 发病症状无特异性, 发病过程较为隐匿, 通过对此 例病人的急救、治疗护理, 使临床一线人员对肺动脉栓塞的早期判断、及时有效 的救治有了更加充分的认识和重视。 作为临床护理人员, 全面评估并掌握病人病 情, 做好急救护理、基础护理、溶栓抗凝治疗护理是提高肺动脉栓塞病人的救治 成功率和减少并发症的关键。 参考文献 [1]高祥英.肺动脉栓塞13例的16排螺旋CT诊断与临床表现[J].中国当代医药, 2011, 18 (13) :86. [2]Remy-Jardinm M, Mastora I, Remy J, Pulmonary nmbolus imaging withmultislice CT[J].Radiol Clin North Am, 2003, 41 (3) :507. [3]刘慧.肺动脉栓塞的护理[J].中国医药指南, 2012, 10 (26) :1671. [4]Attar S, Boyd D, Layne E, et al.Alteration in coagulation and fibrinolytic mechanisms in acute trauma[J].J Trauma, 1969, 9:939. [5]Bjornara BT, Gudmundsen TE, Dahl OE.Frequency and timing of clinical venous thromboembolism after major joint surgery[J].J Bone Joint Surg Br, 2006, 88:386-391. [6]张玲.1例大面积急性肺动脉栓塞的急救与护理[J].临床护理, 2014, 1 (4) :2095.
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