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1例银屑病患者行CD34+纯化自体造血干细胞移植术的护理体会.doc

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1 例银屑病患者行 CD34+纯化自体造血 干细胞移植术的护理体会 刘骞鸽 孙爱华 兰大华 中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院全军血 液病中心 关键词: 银屑病; 自体造血干细胞移植; 护理体会; 作者简介:孙爱华, E-mail:1050698479@qq.com。 基金:2016年新桥医院临床护理科研课题资助项目 (2016XQHLYG-06) 银屑病是一种由多基因遗传决定的、多环境因素刺激诱导的免疫异常性、慢性炎 症、增生性皮肤病[1]。银屑病病因尚不完全清楚, 但越来越多的研究证明白细 胞介素-23和CD4阳性辅助性 T 淋巴细胞17 在银屑病病理机制中起到了关键作 用, 认为银屑病是一种自身免疫性皮肤病[2]。脓疱型银屑病是银屑病中较少见 的一种类型, 约占银屑病的 0.69%[3]。临床上仍以阿维 A酸及糖皮质激素为主 的传统治疗为主导[4], 但易复发, 虽然生物制剂治疗带来了新的希望, 但临床 应用尚不广泛, 适应证难以把握。 自体造血干细胞移植可能起到免疫摧毁与重建 作用, 在免疫重建过程中有可能排除自身反应性淋巴细胞, 或者诱导产生对自 身抗原的免疫耐受, 因此可能是治愈银屑病的有效方法, 现已越来越多被国内 外采用, 并取得了较好的疗效。本科室于 2015 年10月收治了1例银屑病患者, 经自体造血干细胞移植术后病情稳定, 现将护理体会报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 患者, 女, 40岁, 1996 年无明显诱因枕部出现硬币大小红斑, 浸润明显, 其上 有银白色鳞屑, 后红斑面积逐渐扩大蔓延至头顶部, 就诊于当地医院, 诊断为 银屑病, 寻常型, 药物治疗 (具体不详) 后上述症状缓解出院。院外病情反复, 红斑逐渐蔓延至面部、 背部及四肢, 期间多次就诊, 使用地塞米松磷酸钠等激素 治疗2 年后自行停用。2004年红斑泛发全身, 伴皮肤红肿、胀痛、瘙痒、高热, 再次就诊当地医院 (具体不详) , 治疗好转后出院。2015年8月初上述症状加 重, 伴手掌、脚掌出现脓疱、高热, 体温最高达 39.2℃, 就诊于当地医院, 入院诊断银屑病, 脓疱型, 药物治疗 (具体不详) 后好转出院。院外使用阿维 A 酸胶囊、紫丹银屑片、郁金银屑片、马来酸氯苯那敏片等, 外用地塞米松磷酸钠 乳膏、卡泊三醇乳膏等。2015年10月23日病情反复于本院就诊, 查血常规:白 细胞 (WBC) 4.4×10/L, 血小板 (PLT) 120×10/L, 血红蛋白 (Hb) 129g/L。骨 髓穿刺:骨髓增生明显活跃, 粒细胞系51%, 红细胞系39%, 巨核细胞 80个, 产 板型巨核细胞56个。 经全院讨论后行 CD34纯化分选自体外周血造血干细胞移植 术 (APBSCT) 。 1.2 治疗方法 2015年 12月18日予以环磷酰胺 2.9g 2d干细胞采集前化疗, 12月 26日血常规 检查示:WBC 0.4×10/L, PLT 44×10/L, 12 月31日给予重组人粒细胞刺激因子 (G-CSF) 动员干细胞后, 行自体造血干细胞采集, CD34细胞分选, -85℃冻存。 2016年 2月27日再次入院入住无菌层流病房 (LAFR) , 并于当日B 超下行左侧 贵要静脉经外周导入中心静脉置管 (PICC) 术。3月1日预处理行FCR 方案:氟 达拉滨30mg/m5d (总量 205.5mg) , 环磷酰胺 2g/㎡2d (总量2 480mg) , 利妥 西单抗375mg/m1d (总量513.75 mg) 。3月 7日移植后1d, 回输CD34 自体外周 血造血干细胞液140mL。 3月10日移植后3d, 血常规检查示:WBC 0.9×10/L, PLT 71×10/L, 中性粒细胞绝对值 (NEUT) 0.82×10/L, Hb87g/L, 粒细胞减少, 给 予G-CSF 300μg 1d 治疗。3月12日移植后 5d, 血常规检查示:WBC 0.43×10/L, PLT 52×10/L, NEUT 0.31×10/L, Hb 84g/L, 网织红细胞百分数2.38%, 网织 红细胞绝对值65.7×10/L, 骨髓抑制状态, 给予酚磺乙胺注射液1g/d, 预防出 血。3 月 16日移植后 9d, 复查血常规检查示:WBC 5.56×10/L, PLT 72×10/L, NEUT4.67×10/L, Hb 81g/L。3 月18日移植后 11d, 复查血常规检查示:WBC 8.76×10/L, PLT 82×10/L, NEUT 7.45×10/L, Hb 93g/L, 造血重建, 办理出 院。 1.3 护理方案 1.3.1 移植的护理 (1) 预处理期的护理与观察。APBSCT前患者必须接受一个疗程的超大剂量化疗, 有时再加上大剂量放疗, 这种治疗称为预处理, 是移植成功的关键。 预处理目的 有3个: (1) 清除体内残存的恶性细胞或骨髓中的异常细胞群; (2) 抑制或摧毁 体内免疫系统, 使输入的骨髓不易排斥; (3) 为骨髓干细胞植入形成必要的 “空间”。 采用FCR 预处理方案, 会产生如消化道功能异常、 肝肾功能代谢异常、 骨髓抑制等各种毒性反应, 提供优质而有效的护理措施是移植顺利进行的重要 保障。在预处理第 1天出现恶心、呕吐等消化道毒性反应, 观察呕吐物的性状、 量、颜色等, 予以兰索拉唑、胃复安对症处理, 同时警惕消化道出血的倾向。输 注利妥西单抗时, 心电监护同步监测心率、血压、血氧饱和度等生命体征, 严格 按照由慢到快阶梯式输注法输注。 患者输注时出现头晕, 但生命体征正常, 予以 减缓输注速度。鼓励患者多饮水, 促尿利尿, 每日尿量达3 000mL以上, 预防环 磷酰胺引起的出血性膀胱炎。 (2) 实施全环境保护, 严格执行无菌管理制度。 经肠道净化和体表无菌化处理后, 入住LAFR。保持LAFR环境无菌化, 室内相对 湿度保持在55%~65%。医务人员严格执行无菌操作原则, 避免不必要的侵入性操作。患者体表无菌化, 预防体表常寄菌感染。肠道净化及无菌饮食, 继续口服肠 道不吸收的抗菌药物。 (3) 自体外周血造血干细胞回输的护理。全血输注法输 注, 使用带过滤装置的输血器;输注前常规抗过敏治疗;每袋干细胞液 30~50mL, 42℃水浴箱内复温 15min后快速输注。 输注时先慢后快, 总共用时不超过 8 min, 以减少防冻液中二甲亚砜对造血干细胞的损伤。在回输的过程中, 加强患者呼 吸、心率等心肺功能监测, 观察患者是否出现脂肪栓塞、过敏等不良反应。 (4) 并发症的观察与预防。 感染, 由于患者长期存在免疫功能紊乱、 应用糖皮质激素、 机体免疫力下降[5], 再加上大剂量的预处理摧毁了造血与免疫系统, CD34细胞 纯化等, 对淋巴细胞系列的杀伤作用更为强烈, 移植后免疫功能恢复延迟, 诸 多因素共同作用, 使自身免疫性疾病患者移植后抵御感染能力绝对降低[6], 感 染成为移植后最主要的并发症及常见的死亡原因, 其发生率高达58.5%[7]。感 染一般发生在移植后 7~28d, 称为极期, 是感染的高发期, 事关移植成败的关 键。一旦出现低温、低血压、发热或腹泻等感染症状, 需要做细菌培养和降钙素 原测定, 为确定诊断和合理使用抗菌药物提供依据。 出血, 每日观察患者全身皮 肤、黏膜是否有出血点, 观察时应区分银屑病导致的点状出血症状。当 PLT≤20×10/L、Hb≤60g/L 时, 限制患者活动, 卧床休息, 输注血小板, 避免 碰撞硬物, 尤其是保护头部。用漱口液漱口, 避免使用牙刷。避免进食粗糙、带 刺食物。护理操作时动作要轻柔, 肌肉或皮下注射后按压注射部位 5~10min, 避 免同部位注射。肝静脉闭塞病一般在移植后 1~2周内发生, 表现为皮肤黏膜黄 染、肝功能异常, 严重者可发生肝脏肿大、腹水及肝区疼痛等。监测神志、皮肤 黏膜颜色、空腹体质量、腹围、肝功能等变化, 控制盐和液体摄入及药物护肝治 疗。 间质性肺炎由于骨髓抑制期机体免疫力降低, 再加上长期卧床, 极易发生肺 部感染。临床表现为发热、胸闷、呼吸困难、进行性低氧血症等。当患者出现早 期缺氧或胸闷等临床症状时, 必须及早吸氧[8]。协助患者采取卧位或半卧位休 息, 指导患者进行有效呼吸, 保持呼吸道通畅, 监测血氧饱和度的变化。 痰液黏 稠时予以超声雾化吸入, 以稀释痰液。 1.3.2 皮肤及黏膜的护理 患者皮肤出现银白色鳞屑、薄膜现象、点状出血的特征性损害, 因此皮肤护理是 重点。 每日检查皮肤状况, 保持皮肤完整性, 预防皮肤继发感染。 观察皮肤部位、 颜色、弹性、红斑大小形状等变化。使用气垫床, 减少皮肤受压。加强皮肤清洁, 每日用39~41℃温水擦拭, 再用爱护佳免洗外科手消毒液进行皮肤擦拭消毒, 脱屑较重处、皮肤褶皱处可尽量多涂消毒液[9]。使用消炎抑菌药膏:将20%尿素 软膏和红霉素软膏依次涂在脱屑处, 每日2~3 次。 擦拭皮肤时, 动作要轻柔, 不 可用力搓擦、撕脱皮屑。穿尺码宽大的衣物, 减少皮肤摩擦。加强口腔护理, 脓 疱可累及消化道黏膜, 每日观察口腔、肛周黏膜情况, 若有损伤, 及时处理。皮 肤脓疱破裂可导致疼痛, 使用视觉模拟疼痛评估量表进行疼痛评估, 积极采取 干预措施。当疼痛评分低于 3分时可采用移情止痛法、深呼吸止痛法等非药物治 疗方法, 转移患者注意力, 提高痛阈。患者皮肤脱屑严重, 透明敷贴不利于 PICC导管的固定, 且皮肤皲裂, 更换时易撕伤。因此, 应采用无菌纱布加弹力 绷带的固定方法, 且尽量减少胶带的使用。 1.3.3 心理护理 患者入LAFR前主要表现为对 LAFR全封闭环境的恐惧感、 病情变化不确定性因素 和医疗费用的担忧, 护理人员通过图片、 多媒体等多种方式向患者及家属介绍仓 内环境及日常生活流程, 使其有初步的了解, 减少陌生感。 移植过程中主要表现 为环境密闭、 接触人员少和离开家人所致的孤独感, 以及极期身体极度虚弱产生 的焦虑、恐惧和无助感。提供舒适的生活、治疗环境, 保持房间整洁、光线适宜。 建立良好的护患信任, 让患者参与到治疗中, 能更好地配合治疗, 使治疗顺利 进行。 由于治疗过程长, 对外交流少, 移植后对接触陌生人产生畏惧感, 不愿与 人接触, 但同时又对美好生活无限向往, 动员家庭支持系统, 多关心、 开导患者, 鼓励患者建立战胜疾病的信心。 2 结果 经过针对性、个体化的优质护理, 患者在APBSCT 期间积极配合医护人员, 顺利 克服了各种不良反应。经过近 2周骨髓重建, 连续2次血常规监测, WBC、NEUT、 PLT均达到造血重建标准, 且脓疱基本消退, 全身皮屑减少, 患者顺利转出 LAFR。 3 讨论 在移植全过程中, 采取针对性、 分阶段的护理措施, 如预处理期各种化疗药物毒 副反应的观察和处理, 移植过程中造血干细胞的输注及不良反应的观察, 移植 后并发症的观察和护理、 皮肤护理等, 护理人员根据病情, 及时与医生沟通制订 相应的护理措施。在移植前, 评估皮肤情况, 做好皮肤的彻底清洁;入住LAFR 期间, 患者体表无菌化, 选用对皮刺激更小的消毒液;进行局部操作时, 尽量减 少对皮肤的刺激, 如更换 PICC 敷料时将透明敷料改为无菌纱布;极期对损伤皮 肤继发感染的预防与护理等。 总之, APBSCT 难度和风险都比较大, 但作为治疗自身免疫性疾病的有效方法, 已被广泛应用于临床, 对移植过程中的针对性、 分阶段优质护理及患者的良好心 态, 是移植成功的重要保障。 参考文献 [1]郑敏.银屑病发病机制研究中若干问题的思考[J].中华皮肤科杂志, 2006, 39 (3) :121-123. [2]马天, 姜文成, 陈洁, 等.银屑病发病机制研究进展[J/CD].中华临床医师杂 志 (电子版) , 2013, 7 (21) :9656-9658. [3]高美中, 郭丽英.1例重症脓疱型银屑病合并红皮病患者的护理观察与体会 [J].中国医科大学学报, 2013, 42 (1) :94-95. [4]杜鑫, 杨森.脓疱型银屑病研究进展[J].中国皮肤性病学杂志, 2010, 24 (5) :482-483. [5]董秀娟, 赵晓武, 马红霞, 等.36例自身免疫性疾病自体造血干细胞移植后 感染[J].中原医刊, 2006, 33 (24) :1-3. [6]赵晓武, 侯天德, 符粤文, 等.自体造血干细胞移植治疗重型系统性红斑狼 疮[J].中华内科杂志, 2003, 42 (3) :200-202. [7]张彤彤, 孙爱宁, 陈苏宁, 等.381例血液病患者造血干细胞移植术后相关 感染的临床分析[J].中华血液学杂志, 2014, 35 (9) :857-859. [8]晏佳楠.自体造血干细胞移植术后感染的观察及护理[J].中国继续医学教育, 2016, 26 (8) :228-229. [9]姚丽, 周虹, 林娜, 等.1例银屑病合并原发性淀粉样变性患者行自体外周 血干细胞移植的皮肤护理[J].现代临床护理, 2012, 11 (10) :79-81.
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