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1例婴儿痉挛症并发低血糖危象患儿的急救与护理.doc

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1 例婴儿痉挛症并发低血糖危象患儿的 急救与护理 顾玲 赵芸 胡筠 江苏省无锡市儿童医院 摘 要: 总结1 例婴儿痉挛症并发低血糖危象患儿的急救与护理:护理要点是预检分诊再 评估、抽搐发作急救护理、病情观察和低血糖危象的处理。患儿经过急诊早期干 预与急救护理, 病情平稳予留院观察, 2d后康复出院。 关键词: 婴儿痉挛症; 低血糖危象; 惊厥; 急救; 护理; 作者简介:顾玲, 护师, 大专, 单位:214000, 江苏省无锡市儿童医院; 作者简介:赵芸, 单位:214000, 江苏省无锡市儿童医院。 作者简介:胡筠, 单位:214000, 江苏省无锡市儿童医院。 婴儿痉挛症 (infantile spasms) 又称West 综合征, 是婴幼儿时期特有的一种 癫痫综合征, 属难治性癫痫中最顽固的一种[1], 90%以上患儿在1岁以内发病, 发病高峰年龄为4个月~9个月[2]。低血糖危象是由于某些病理或生理原因使血 糖下降速度过快, 血糖水平过低 (<2.2mmol/L) 或个体对低血糖的耐受性较差 引起以交感神经兴奋和中枢神经异常为主要表现的临床综合征。 低血糖持续时间 过长或反复发作可造成不可逆性脑损伤甚至死亡, 年龄越小脑损伤越重[3]。我 科于2017 年5月成功抢救了 1 例West综合征并发低血糖危象的患儿。 现将急救 及护理总结如下。 1 病例介绍 患儿, 女, 7月龄, 4kg, 因“夜间哭闹不止 2h~3h”于2017年5月 15日07:05 来我院急诊科就诊。预检分诊时患儿睡眠状态, 测体温37.1℃, 未醒, 家属拒 进一步查体, 分诊为Ⅳ级患儿, 告知家属挂号后在绿区候诊。07:30 分诊护士绿 区巡视患儿, 发现患儿面色苍白, 睡眠中, 复测体温36.8℃, 脉搏 150/min, 呼吸34/min, 拍打足底双腿有屈曲, 未醒, 由家属处了解到患儿有婴儿痉挛症 病史, 近 2d奶量差, 有腹泻, 有红臀, 晚上哭闹不止, 晨起哄入睡。07:35分诊护士将患儿及家属带入抢救室, 并通知医生。07:37患儿出现抽搐, 表现为面 色发绀, 口吐白沫, 四肢强直性抽动, 手足湿冷。立即予鼻导管吸氧, 氧流量 1L/min, 头偏向一侧, 清除口腔分泌物, 建立静脉通道, 并遵医嘱予地西泮静 脉注射, 07:39 抽搐停止, 双侧瞳孔约4mm, 对光反射稍迟钝, 心、肺、腹部无 阳性体征, 双巴氏征 (+) , 四肢肌张力仍高。07:44再发抽搐, 表现同前, 遵 医嘱予苯巴比妥钠肌肉注射, 07:46抽搐停止, 四肢肌张力低。追问病史, 患儿 于3月龄时确诊为婴儿痉挛症, 5月龄时予生酮饮食治疗, 1个月前抽搐1次, 自 行缓解, 未就医。07:48 遵医嘱查末梢血糖为 1.7mmol/L, 立即予10%葡萄糖80 mg/min静脉泵入。08:18 复测末梢血糖为4.3mmol/L, 予留院观察, 留察期间无 抽搐发作, 2d后出院。 2 急救与护理 2.1 预检分诊 在急诊预检分诊中发现能够预测严重疾病的信息。 在预检分诊再评估时分诊护士 发现患儿面色改变, 判断患儿意识并复测生命体征, 结合家属提供的患儿活动 水平、 喂养水平均异于平常的信息, 判断患儿病情严重, 重新确定病情分诊等级, 安排立即进入抢救室就诊。 2.2 惊厥发作 在惊厥发作时予实施惊厥临床护理路径护理。 惊厥是儿科急诊最常见的急症之一, 我科根据科室情况制定了惊厥临床护理路径, 规范惊厥诊疗护理程序, 使护士 的急救护理工作更具计划性、条理性、目标性[4]。 (1) 保持呼吸道通畅:置患 儿于平卧位, 松开颈部衣服, 头偏向一侧, 清除口腔分泌物; (2) 给氧 (O) : 双鼻导管吸氧, 氧流量 1L/min; (3) 监护 (M) :建立心电监护; (4) 通道 (I) : 选择充盈度最好的大隐静脉置入外周浅静脉留置针并留取血标本; (5) 用药:遵 医嘱予镇静药物应用; (6) 安全:拉好床栏, 该患儿生长发育低于同龄人, 瘦小, 皮下脂肪薄, 为预防其皮肤擦伤, 将大单置于其腋下及双掌中; (7) 观察:发现 患儿四肢肌张力仍高, 汇报医生, 并取另一种镇静剂备用; (8) 安抚家属:患儿 母亲情绪激动, 予安抚并让其在床边陪护。 2.3 病情观察 在患儿停止抽搐、病情相对稳定的情况下运用评判性思维进行病情观察。患儿既 往有婴儿痉挛症病史, 此次抽搐有可能为再次发病。根据家属提供的“哭闹不 止”主诉, 结合腹泻、 红臀等临床表现, 也可能是由于生酮饮食后引起腹泻, 腹 泻造成的电解质紊乱引发了抽搐, 或者腹泻引起红臀, 红臀引起哭闹, 哭闹诱 发惊厥。通过观察, 患儿并无脱水症状但手足湿冷。护士对患儿抽搐时手足湿冷 这一表现提出质疑。 生酮饮食后糖原来源受到影响, 脑细胞活动在糖原不足时可 由酮体代替, 是否会因为生酮饮食不当造成酮体供给不够, 造成脑细胞活动能 量不足引起抽搐, 手足湿冷也符合低血糖的临床表现。 将这一观察告知医生, 并 提醒医生监测末梢血糖。 2.4 低血糖危象护理 立即予10%葡萄糖80mg/min 静脉泵入。四肢表浅静脉管腔相对较细, 套管针针 体易刺激管壁导致静脉损伤, 加之血流相对较慢, 一旦输注高渗、 刺激性液体时 不能迅速降低液体渗透压而刺激血管, 导致静脉炎、堵管、渗漏等并发症的发生 [5], 而颈静脉回心血流快、管腔粗, 能使药物迅速进入体内纠正低血糖危象, 同时相较于四肢浅静脉还能有效降低静脉炎的发生率。 所以, 确诊低血糖危象后 护士重新选择颈静脉建立静脉通道, 并遵医嘱泵入 10%葡萄糖, 严密观察静脉 情况, 防止外渗。 同时动态监测血糖变化, 用药半小时后复测血糖正常, 期间患 儿未再发生惊厥。 3 体会 此例患儿的成功急救与护理提示:儿童惊厥是由多种原因引起的, 在纠正临床表 现后需要通过观察寻找可逆性病因, 针对病因给予医疗、护理措施。在急救时发 现了生酮饮食不当可能导致低血糖危象, 从而引起惊厥, 这一发现既指导了急 救护理, 又为后续的护理工作指明了方向。 离开抢救室后护理人员的工作重点应 该是帮助家属寻求专科医生会诊, 调整生酮饮食, 同时做好关于生酮饮食及注 意事项的健康宣教。 此外, 急诊预检分诊是患儿及家属进入急诊的标志, 也是患儿得到急诊医疗服 务的第一步, 其目标是在正确的时间、正确的地点对患儿实施正确的医疗帮助, “第一步”是否对患儿进行了正确的评估及提供及时正确的初始干预, 将决定 患儿的最终预后。 现有的急诊预检分诊系统几乎都是通过客观数据收集来决定病 人的分级。有研究表明, 病史的收集能为病情判断提供依据。国内急诊资料分析 显示, 在急诊科就诊的病人中只有 20%的病人属于真正意义上的急诊病人, 80% 为非急诊病人, 且儿科为“哑巴学科”, 无法提供准确的主诉及病情变化。 如何 在如此庞大的人群中, 快速、 精准地收集病史并提炼, 发现预测严重疾病的信息, 是值得我们研究的。 最后, 在疾病的急救护理过程中需要护理人员快速准确地对 病情作出评估, 争分夺秒的抢救生命, 必定会在特定的时间产生思维定式, 所 以急诊科护理人员更应该掌握评判性思维, 在急救护理过程中不断质疑、分析、 综合、解释、归纳、演绎、推理、创新[6], 使急救护理工作安全、有序开展。 通过此例患儿的急救护理, 警示急诊护士特别是急诊分诊护士:正确区分睡眠状 态和意识障碍在婴幼儿急诊急救中尤为重要, 是否对意识障碍的婴幼儿常规监 测末梢血糖需要在今后的工作中进一步探讨。 参考文献 [1]曹丽君, 侯晓华, 任彬彬, 等.West综合征32例临床分析[J].国际神经病学 神经外科学杂志, 2013, 40 (1) :24-27. [2]王云, 梁东, 贾飞勇.31例West综合征临床与脑电图分析[J].中国妇幼保健, 2007, 22 (3) :361-362. [3]辛颖.小儿低血糖危象的诊断与治疗[J].中国实用儿科杂志, 2006, 21 (11) :803-805. [4]蔡华玲.临床护理路径在小儿热性惊厥护理中的应用效果研究[J].国际护理 学杂志, 2017, 36 (2) :223-225. [5]徐慧, 郝美丽, 姜采荣.新生儿期不同静脉途径输注高渗及刺激性药物临床 观察[J].世界最新医学信息文摘 (连续型电子期刊) , 2015 (23) :28-35. [6]兰美娟, 孟羽飞, 王淑卿.患者对护士执业能力期望的调查[J].中华护理杂 志, 2014, 49 (7) :878-880.
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