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1例重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征病人应用体外膜肺氧合治疗的转运及护理.doc

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1 例重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征 病人应用体外膜肺氧合治疗的转运及护 理 常龙 广西壮族自治区柳州市工人医院 关键词: 重症肺炎; 急性呼吸窘迫综合征; 体外膜肺氧合; 转运; 护理; 作者简介: 常龙, 护师, 本科, 单位:545005, 广西壮族自治区柳州市工人医院。 急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome, ARDS) 是由多 种原因所致的一种急性临床综合征, 主要病理特征为肺微血管通透性增高而导 致富含蛋白质的肺水肿及肺透明膜形成[1]。临床表现为不易缓解的急性进行性 缺氧性呼吸衰竭[2]。ARDS为临床最常见的呼吸危重症之一, 国内外学者对其进 行了大量研究, 但发病机制尚不明确, 治疗手段有限, 以机械性通气为主, 而 即便采用最优化的机械通气策略, 部分重症 ARDS病人仍难以纠正致命性低氧血 症, 病死率高达 30%~70%[3]。体外膜肺氧合 (extra-corporeal membrane oxygenation, ECMO) 的主要原理是通过静脉内导管将静脉血引出体外, 然后经 过体外氧合器进行氧合并排除二氧化碳, 氧合后的血液再重新通过静脉或动脉 输回体内[4]。对ARDS 病人, EC-MO支持的主要目的是部分替代肺脏功能以维持 基本的氧合和通气, 让肺脏充分休息, 为原发病的治疗争取时间。 此外, 最大限 度地降低呼吸机支持水平, 预防和减少呼吸机相关肺损伤的发生[5]。有研究结 果显示, ECMO能改善重症 ARDS病人预后, 病因可逆的病人尽早 (机械通气时间 小于7d) 使用ECMO 治疗可能获得较好的临床效益[6]。我科于2017 年3月接到 周边医院请求, 收治 1例重症肺炎、呼吸衰竭并已发展为 ARDS的病人。该病人 在其他医院已依靠机械辅助通气, 且呼吸机参数设置水平较高, 考虑到病情凶 险, 转运至我院需约 1h车程, 为了保证路途安全, 经双方医护人员研究决定由 我院ECMO团队为病人建立ECMO辅助生命支持后实施转运, 最终将病人安全转运 入我院重症医学科。现将其转运过程及护理报告如下。 1 病例介绍 病人, 女性, 38岁, 因“咳嗽、咳痰伴发热 3d, 加重4h”于2017 年3月8日 以“重症肺炎、 呼吸衰竭”经病人居住地广西来宾市某二级甲等医院转诊至柳州 市某专科三级甲等医院。病人有活禽接触史, 3d前在无明显诱因情况下出现咳嗽、咳痰, 为黄脓痰, 伴发热, 最高体温40.1℃, 影像学检查提示双侧肺炎, 在当地治疗未见好转, 遂转入柳州该专科医院继续治疗, 既往体健。 病人进入该 院时血常规:白细胞 8×10/L, 中性粒细胞87.51%, 血小板115×10/L;血生化: 血钾2.8 mmol/L;血气分析:pH7.32, 氧分压 (PaO2) 51mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 二氧化碳分压 (PaCO2) 49 mmHg, 血乳酸浓度 (Lac) 4.3mmol/L。心电图及心脏 彩超未见明显异常。 入 ICU时病人呈昏睡状态, 体温39.2℃, 心率112/min, 律 齐, 无创血压 88/45mmHg, 血氧饱和度83%, 呼吸30/min, 立即予以无创通 气;3h 后因病人黄色黏稠痰液增多, 呼吸窘迫, 于行气管插管并呼吸机辅助通 气, 氧浓度 (FiO2) 70%, 呼吸末正压 (PEEP) 10cmH2O (1cmH2O=0.098kPa) , 并 给予肌松剂、镇静剂、镇痛剂, 同时持续泵注去甲肾上腺素, 维持平均动脉压 (MAP) 在 70mmHg, 复查血气, PaO285mmHg。3月9日病人体温39.4℃, 胸部X 线片显示两肺野散在斑片影。 3月10日病人氧合指数持续下降, 血氧饱和度83%, 动脉血气PaO248mmHg, PaCO254mmHg, FiO2100%, PEEP 15cmH2O, 并实施俯卧位通 气, 氧合改善不明显。3月11日病人严重低氧血症无改善趋势, 并出现尿量减 少的情况。经该院 ICU医生初步筛查, 符合 ECMO适应证, 并与家属沟通, 取得 家属同意后该院ICU 医生立即将病人病情及检查结果通过电话及微信报告给我 院ECMO 团队, 我院 ECMO团队经过判断符合 ECMO适应证, 立即派出一支 EC-MO 小组携带相关物品前往该院。 3月11日19:30在建立好静脉-静脉模式 (V-V) 的 ECMO后病人外周血氧饱和度迅速上升至 100%, 呼吸机FiO2下调至50%, PEEP下 调至10cmH2O, 妥善固定管道后开始准备转运工作, 使用ECMO半小时后复查动 脉血气, PaO278 mm
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