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3例永存左上腔静脉病人PICC置管的护理.doc

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3 例 永 存 左上 腔 静 脉 病人 PICC 置管 的 护 理 廖巧芬 胡晓 蓉 卢卫 明 卜 少红 浙 江 大学 医 学院 附 属第 一 医院 摘 要: [目的]探讨永存左上腔静脉病人 PICC 置管的方法及安全护理。[方法]对3 例永 存左上腔静脉病人行 PICC 置管, 加强PICC 置管前评估、置管后X 线摄片会诊, 对导管末端位置显示不清的病人行心脏增强 CT, 确定置管位置, 置管后正确评 估导管功能, 加强随访, 密切观察病情变化, 建立置管信息数据库。[结果]3 例 放置于永存左上腔静脉的 PICC 功能良好, 3 例病人均继续使用中。[结论]通过 专业团队组织多学科协作, 加强永存左上腔静脉病人置管前后护理及随访, 可 保证永存左上腔静脉置管病人的治疗安全。 关键词 : 永存左上腔静脉; 经外周静脉置入中心静脉导管; 护理; 作 者简 介: 廖巧芬, 主 管护师, 本科, 单位:310003, 浙江大学医学院附属第一 医院; 作 者简 介: 胡晓蓉, 单位:310003, 浙江大学医学院 附属第一医院。 作 者简 介: 卢卫明, 单位:310003, 浙江大学医学院附属第一医院。 作 者简 介: 卜少红, 单位:310003, 浙江大学医学院附属第一医院。 经外周静脉置入中心静脉导管 (PICC) 是由外周静脉穿刺插管, 尖端位于上腔 静脉或下腔静脉[1] 。永存左上腔静脉 (persistent left superior vena cava, PLSVA) 是一种较常见的胸腔血管畸形, 是由于胚胎发育早期出现的左上腔静脉 未正常退化而 永存下来, 其在正常人群中的发生率为 0.3%~0.5%, 在合并先天 性心脏病人群中的发生率为 4%[2]。大部分病人表现为无症状。我院血液科从 2014 年1 月—2016 年9 月行PICC 置管病人3 056 例, 其中3 例为永存左上腔静 脉病人, 现将护理总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般 资料 2014 年1 月—2016 年9 月行PICC 置管病人3 056 例, 其中3 例为永存左上腔静 脉病人, 3 例病人均为行化疗前常规心脏彩超筛查出来, 病人无自觉 症状, 既往 不知晓为左永存上腔静脉。其中男 1 例, 女 2 例, 年龄20 岁~56 岁, 淋巴瘤1 例, 急性淋巴细胞白血病 1 例, 胃癌1 例。3 例病人因化疗均要使用发泡性化疗 药物, 根据最新输液指南, 发泡性化疗药物必须从深静脉置管输入, 置管前对 病人进行全面置管前评估后决定行 PICC 置管, 采用美国BD 公司的 PICC 导管, 导管总长度均为65cm 。B 超机型号为LOGIQBookXP 型彩色B 超机, 探头型号为 8L-RS, 频率为8.0mHz 。 1.2 方法 3 例永存左上腔静脉 PICC 置管病人全部采用超声引导结合改良赛丁格法置管, PICC 置管在病人无禁忌证情况下常规选择右贵要静脉, 它距右心房最近且瓣膜 少。永存左上腔静脉病人因其血管特殊性, 为提高病人穿刺成功率及安全性, 3 例病人均选择左贵要静脉穿刺, 由PICC 专职护士进行置管操作, 体外估算的插 入长度均经2 名PICC 专科护士共同测量确认。 因永存左上腔静脉病人的特殊性, 置管后除常规行静脉内心电图引导 PICC 尖端定位外, 3 例病人均行心脏增强 CT 及彩超检查, 确定置管后 PICC 导管末端准确位置, 并了解血管血流动力学。 2 护理 2.1 置管 前的护 理 置管前除常规评估左侧手臂有无静脉血栓史、 外伤史、 乳腺癌根治术等导致送管 困难的相关因素及置管禁忌证外, 对病人永存左上腔静脉进行系统评估, 了解 永存左上腔静脉类型及内径, 了解病人有无 PICC 置管禁忌证。3 例病人经心脏 彩超及胸部CT 提示:1 例为永存左上腔静脉及右上腔静脉缺如, 2 例为左上腔静 脉伴右上腔静脉存在, 左上腔静脉管腔明显大于右上腔静脉。 请心内科专家会诊 指导后病人无PICC 置管禁忌证, 可行PICC 置管, 置管前告知病人及家属永存左 上腔静脉PICC 置管的风 险, 签署手术知情同意书。 2.2 置管 中护理 病人取平卧位, 左侧手臂与身体呈 90°[3], 因永存左上腔静脉病人的特殊性, 穿刺长度测量改为从穿刺点量至左胸锁关节, 向下至第三肋间隙, 加上血管深 度, 以免导管尖端过深异位于冠状静脉窦及右心房[4]。送管过程中当导管送至 腋窝位置时, 嘱病人头偏向一侧, 下额抵同侧肩膀, 2 例病人送管顺利, 1 例病 人置管后抽回血通 畅, 使用生理盐水冲管时病人诉颈部发凉, 用B 超机探头探 查发现颈内静脉中有一亮点, 用生理盐水冲管, 发现脉冲波, 考虑导管末端误 入颈内静脉, 拔出 25cm 重新复位, 用B 超机探头将颈内静脉压扁, 重新置管成 功。 2.3 置管 后的护 理 2.3.1 对PICC 导管 末端 进行 定位 目前我国的主要实施方法是 X 线定位[5]。置管后行心脏增强 CT 定位, 3 例病人 PICC 导管末端均在胸椎左侧, 平第7 后肋水平, 在左永存上腔静脉中下端, 置 管后3 例病 人均复查心脏彩超, 血流动力学未出现因 PICC 置管后发生异常。 2.3.2 密切观 察病 情 永存左上腔静脉PICC 置管病人临床上不多, 护理经验缺乏, 置管后要密切观察 病情变化, 每次使用导管行化疗药物注射时给予心电监护, 监测病人心率、心 律、呼吸及血氧饱和度情况。本组 3 例病人均未出现心律失常情况。 2.3.3 加强置 管后 随访和 定期 检查 及时发现风险隐患后给予干预, 保证永存左上腔静脉 PICC 置管病人安全。制订 随访计划, 置管后24h 内随访, 无特殊情况时每个月随访1 次, 病人不在院时电 话随访或QQ 及微信随访, 随访内容包括导管长度、外露长度、穿刺点情况、功 能锻炼、并发症预防措施、病人主诉。本组 3 例病人随访1 个月~8 个月, 均在 使用中。 2.3.4 建立永 存左 上腔静 脉 PICC 置管 病人 特殊 数据 库 因临床病例报道不多, 缺乏相关文献及资料, 保存相关资料可以用于临床研究 及作为临床护理参考。 3 讨论 随着PICC 置管在临床上的广泛使用, 常见的导管异位原因已被医护人员充分认 识和了解, 因病人个体差异出现血管变异, 当左头臂静脉发育异常出现狭窄、 内 腔闭锁或未能形成者, 左颈总静脉与左锁骨下静脉汇合后不能向右斜行回流到 右位的上腔静脉时, 便在主动脉弓与左肺肺门之前向下行进, 并接受左上肋间 静脉及半奇静脉的来血, 而后穿过心包与心脏连接, 形成所谓永存左上腔静脉。 常见左上腔静脉与冠状静脉窦连接, 开口于右房, 多伴有冠状静脉窦扩张;少见 的永存左上腔静脉开口于左心耳与左上肺静脉之间;极少数引流入左肺静脉[4]。 本组3 例病人心脏各房室及瓣膜均正常, 均有冠状窦扩张;左上腔静脉内径为 15mm~17 mm, 可容纳 PICC 及安全输入药物。虽然 PICC 技术在临床已广泛开展, 但医护人员对永存左上腔静脉认识较少, 置管前注意评估, 化疗前常规行心脏 彩超检查, 早发现病人为永存左上腔静脉, 置管前提前制订置管方案, 包括置 管侧手臂选择、 置管长度测量及置管后导管末端定位方法选择等, 可提高病人置 管的成功率及安全性。 由此可见永存左上腔静脉病人置管前加强评估的重要性及 必要性。 参考文献 [1] 韩娟.1 例从永存左 上腔静脉置入 PICC 的案例分析及护理[J].医学信息, 2015, 28 (9) :340-341. [2] 李佳, 范体英, 覃 惠英, 等.10 例永存左上腔静脉患者PICC 的护理[J].护理 学报, 2015, 22 (1) :52-54. [3] 朱玉萍, 徐红霞, 金爱云.超声引导 PICC 导管尖端异位的临床判断与处理 [J]. 中华护理杂志, 2013, 48 (11) :1021-1022. [4] 冯丽娟, 韩学惠, 童瑾, 等. 永存左上腔静脉患者 PICC 置管的护理[J].护理 学杂志, 2013, 28 (7) :13-14. [5] 朱凌云, 肖雪月, 冯玉玲.3 例 PICC 末端入永存左侧上腔静脉护理体会[J]. 中国现代药物应用, 2014, 8 (2) :175-176.
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