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6例维持性血液透析病人急性脑出血后并发高钾血症的护理.doc

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6 例 维 持 性血 液 透 析 病人 急 性 脑 出血 后 并 发 高 钾 血症 的 护 理 李另另 徐仁 艳 张渊 周薇 无 锡 市人 民 医院( 南京 医 科大学 附 属无 锡 市人 民 医 院) 摘 要: [目的]探讨维持性血液透析病人急性脑出血后并发高钾血症的护理。 [方法]回顾 性分析6 例维持性血液透析病人急性脑出血后并发高钾血症的临床资料。[结 果]5 例脑出血最终得到改善和控制后恢复维持性血液透析治疗, 1 例病人因为合 并呼吸衰竭、 肺部感染在治疗期间死亡。[结论]加强维持性血液透析病人急性脑 出血后并发高钾血症的护理有利于预后。 关键词 : 血 液透析; 脑出血; 高钾血症; 护理; 作 者简 介: 李另另, 本科, 单位:214023, 无锡市人民医院 (南京医科大学附属 无锡市人民医院) ; 作 者简 介: 徐仁艳 单位:214023, 无锡市人民医院 (南京医科大学附属无锡市人 民医院) 。 作 者简 介: 张渊 单位:214023, 无锡市人民医院 (南京医科大学附属无锡市人民 医院) 。 作 者简 介: 周薇 单位:214023, 无锡市人民医院 (南京医科大学附属无锡市人民 医院) 。 血液透析是治疗终末期肾病的重要手段, 由于血液透析技术的持续提高和普及, 因为尿毒症本身导致死亡的病例已明显减少, 而急性脑出血等心脑血管疾病成 为尿毒症病人死亡的最主要原因[1-4]。由于肾脏滤过功能下降导致的高钾血症 也是终末期肾病病人的常见并发症之一, 严重的高钾血症可引起致死性心律失 常, 导致心搏骤停[5] 。维持性血液透析虽然明显降低了高钾血症的发生率, 但 是据统计仍有10%左右的病人发生过高钾血症[6]。 对维持性血液透析病人来说, 发生急性脑出血后并发高钾血症的危险性极高, 若诊断不及时、 处置不恰当, 病 人的死亡率非常高。 我院对收治的 6 例维持性血液透析病人急性脑出血后并发高钾血症改用无肝素透析治疗, 及时增加透析频次, 取得较好治疗效果。 现将病人 血液透析治疗和护理总结如下。 1 临床资料 1.1 一般 资料 无锡市人民医院血液净化中心维持性血液透析病人 6 例, 急性脑出血并发高钾 血症的时间为2012 年1 月—2016 年7 月, 发病在24h~48h 死亡的病例排除在外。 纳入本次研究的病人中女 2 例, 男4 例;年龄 47 岁~71 岁;维持性血液透析时间 为1 年~9 年;原发病为 高血压2 例, 糖尿病1 例, 慢性肾小球肾炎2 例, 慢性肾 盂肾炎1 例。 病人急性脑出血诊断均经 CT 和 (或) 核磁共振成像 (MRI) 检查证 实, 6 例病人于发病后 24h 内检测血钾浓度证实合并高钾血症。病人确诊急性脑 出血后均给以脱水降颅压、止血、控制血压和脑水肿、维持水电解质酸碱平衡、 营养脑细胞等对症支持 处理, 合并感染者及时给予抗感染治疗。 治疗期间监测病 人血压、颅内压、中心静脉压及血钾、肾功能指标等参数变化。 1.2 血液 透析治 疗方 法 6 例维持性血液透析病人在急性脑出血之前每周血液透析 2 次或3 次, 每次4h, 急性脑出血后改为无肝素血液透析, 因为并发高钾血症, 根据治疗方案增加血 液透析治疗频次。 无肝素血液透析流程:采用德国产费森尤斯 4008S 透析机、 FX60 透析器。使用500 mL 生理盐水对透析机和管路进行预冲, 调整至透析模式, 以 自体动静脉内瘘建立血管通路, 保持无肝素透析, 根据病人病情变化调节血 流 量在每分钟180 mL~220 mL, 透析液流量为每分钟 500mL, 透析时间拟 3h~4h。 结合病人实际输液量、 排出量确定超滤量, 并根据病人肾功能指标及血钾水平等 确定透析频次。 急性脑出血期采用无肝素透析, 病情控制平稳后改用低分子肝素 透析。血液透析过程中给予持续吸氧, 硝酸甘油微泵应用, 同时予以持续心电、 血氧和动态血压监测, 注意病人生命体征变化。 血液净化中心专科护士负责血液 透析操作, 专科医师负责治疗方案制定。 1.3 结果 6 例病人在专科治疗及无肝素透析治疗后, 颅内压和中心静脉压指标呈下降趋 势, 24h 后逐渐稳定在 正常范围, 其中6 例病 人颅内压从治疗前平均146cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa) 下降至86cmH2O, 中心静脉压从治疗前 18.9cmH2O 下降至 9.6cmH2O。 4 例脑出血病人 24h 后从高血钾水平 (5.5mmol/L~6.4mmol/L) 下降至 正常水平 (3.5mmol/L~5.5mmol/L) , 其余 2 例脑出血病人从严重高血钾 (>6.5mmol/L) 经过 48h 后下降至正常。6 例病人采用无肝素血液透析并增加血 液透析频次治疗1 周~3 周后急性脑出血病情有所改 善, 高钾血症得到控制, 有 效降低了维持性血液透析病人急性脑出血后并发高钾血症的死亡率。 其中 5 例脑 出血最终得到改善和控制, 后恢复维持性血液透析治疗, 1 例病人因为合并呼吸 衰竭、肺部感染在治疗期间死亡。 2 护理 2.1 血液 透析方 式的 选择 及应 用 维持性血液透析常规所用的肝素会增加诱发维持性血液透析病人特别是合并高 血压病人急性脑出血的概率, 对于脑出血后合并高钾血症病人, 采用无肝素透 析、 保持低血流量, 使得急性脑出血和高钾血症得到改善, 以降低死亡率。 采用 无肝素透析需要定时用生理盐水冲洗透析器以防止管路内 血液凝固, 尽可能完 成超滤目标。但是大量生理盐水进入体内, 要防止发生心力衰竭和加重脑水肿, 所以在无肝素透析过程中, 应及时、 准确记录出入量变化, 注意摄入和排出量的 平衡。 2.2 急性 脑出血 后生 命体 征监 测及护 理 维持性血液透析病人急性脑出血后大多病情危重, 需要密切观测病人生命体征 变化, 如有异常应立即报告, 适时采取相应的处理措施。 病人如果血压、 脉搏持 续波动或者不规则呼吸提示病情严重, 病人意识和瞳孔的变化对于判断颅内压 改变和评估病情也非常重要。 脑出血急性期病人应卧床治疗, 床头适度抬高, 以 利于减轻 脑水肿, 吸氧浓度不宜过高, 躁动不安时固定四肢, 以防止坠床。 做好 病房生物安全防护, 防止医院感染[7]。 2.3 高钾 血症的 护理 观察 高钾血症病人临床表现常无特异性, 最早出现的症状多为口舌发麻、肢体无力、 麻木或胸闷、心悸、心动过缓等, 随着血钾水平的升高症状加重, 血 钾>7.5mmol/L 时病人出现心血管系统急危症状, 如心律失常甚至心脏骤停 [8-9]。维持性 血液透析病人急性脑出血后生命体征变化较大, 单从临床表现不 一定能及时诊断并发高钾血症, 所以要密切注意病人的电解质指标变化以及动 态心电图表现。 2.4 血液 透析管 路护 理 无肝素血液透析要特别防止血液在管路内凝固, 要适时做好透析器管路冲洗, 用生理盐水冲洗管路时应避免空气进入而发生气体堵塞, 同时在实际操作过程 中要注意清除附着在管壁上的血细胞和纤维, 以保证血液通路的畅通。 根据个体 血液黏稠度的差异调整管路冲洗的时间、 频次和生理盐水冲洗量, 以尽可能完成 超滤量和时间。 若管路发生堵塞, 应立即更换, 在连接管路回路静脉端时, 同样 要防止空气进入管路和透析器[10]。 2.5 血液 透析过 程监 测和 护理 在病人血液透析期间应密切监测体外循环时静脉压、跨膜压的变化及报警情况, 每当静脉压及跨膜压升高, 应查明原因, 及时处理, 必要时更换透析器, 若短时间内压力剧烈升高, 非外循环管道扭曲引起, 应考虑紧急回血, 以免管路堵 塞丢失血液。为防止凝血, 无肝素透析期间应避免使用 止血药物。 2.6 饮食 护理 针对脑出血病情变化有针对性给予饮食护理, 如病人昏迷或有吞咽困难, 应以 留置胃管鼻饲, 同时要做好口腔护理。 此外, 由于病人并发高钾血症, 故病人在 调理饮食时要注意低钾饮食[5]。 3 讨论 维持性血液透析病人急性脑出血后并发高钾血症在临床上属于急重危险状态, 死亡率高, 所以尽快确定科学、合适的治疗方案至关重要[11-13]。维持性血液 透析病人急性脑出血后如果继续维持肝素化血液透析可能会加重脑出血;如果维 持性血液透析病人急性脑出血后停止血液透析, 一方面6 例病人均并发高钾血 症以及脑出血急性期病人常无尿或少尿, 单纯药物降低血钾、 脱水治疗均相对困 难, 另一方面脑出血后大量药物的应用会导致药物在肾脏蓄积而进一步加重肾 功能衰竭[1]。所以采取合适的透析方案对于病人来说非常重要, 无肝素血液透 析能够减少再发脑出血的风险, 也能够持续清除机体代谢物和多余水分。 对本组 6 例病人在入院抢救时即进行急诊无肝素血液透析准备, 监测病人生命体征, 待平稳后即行血液透析。 在早期血液透析时要尽量完成超滤量以及时排除体内代 谢产物和毒素, 尽快纠正高钾血症, 维持水电解质平衡[10]。 无肝素透析的持续 应用以及脑出血后止血药的使用常使得透析管路易凝血甚至堵塞, 给病人治疗 带来不便, 所以在急性期后, 改用低分子量肝素血液透析, 不影响血小板功能, 具有较好的抗凝作用, 能够保持透析管路畅通, 同时也不加重脑出血[14-16]。 对于急性脑出血病人在血液透析治疗时应注意血流动力学平衡, 透析流量不能 太快, 避免因血液动力波动过大加重脑出血以及尿素氮、 肌酐快速下降后体内渗 透压改变加重脑水肿[17]。 参考文献 [1] 赵黎, 吴华伟, 陈 华茜, 等. 腹膜透析成功救治尿毒症合并脑出血 1 例[J]. 湖北医药学院院报, 2011, 30 (4) :422. 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