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7例自体CAR-T细胞联合化疗治疗儿童晚期恶性实体瘤的护理.doc

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7 例自体CAR-T 细胞联合化疗治疗儿童 晚期恶性实体瘤的护理 于丽丽 天津医科大学肿瘤医院 摘 要: 总结7 例晚期恶性肿瘤患儿自体采集 CAR-T 细胞及细胞回输的护理。CAR-T细胞 采集前全面评估患儿病情及配合程度, 建立有效的静脉通道, 以保证采集顺利。 采集期间保持静脉通畅, 密切监测生命体征, 观察有无并发症出现;细胞回输前 进行化疗预处理, 做好健康宣教;回输时密切观察患儿不适症状。细胞回输后, 注意观察患儿出现的不良反应, 及时处理。治疗过程做好患儿及家属的心理护 理。7例患儿均顺利完成自体 CAR-T细胞联合化疗的治疗, 为儿童的细胞免疫治 疗奠定基础。 关键词: CAR-T 细胞; 化疗; 儿童; 恶性实体瘤; 作者简介:于丽丽 (1983-) , 女, 护师, 本科 目前肿瘤已成为儿童死亡的主要原因之一, 在我国14岁以下儿童死亡原因中, 恶性肿瘤已排到了第二位[1]。 其治疗手段多以手术、 放化疗等综合治疗为主, 然 而这些传统治疗手段对于部分复发、晚期恶性实体瘤患儿治疗效果不佳。近年来 随着生物医学不断发展, 嵌合抗原受体T细胞 (Chimeric Antigen Receptor T-Cell CAR-T) 作为一种细胞免疫治疗, 对于复发、晚期恶性肿瘤患者也有效果 [2]。同时 CAR-T细胞能重建并增强患儿机体的免疫功能, 可长期对抗肿瘤[3]。 CAR-T 细胞治疗与传统的放化疗相比, 具有低毒、高效、个体化的特点[3]。该 细胞可通过基因转导使T淋巴细胞表达特定的CAR, 构建特异性CAR-T细胞, 从 而特异性识别靶抗原, 杀伤靶细胞。 将在体外扩增的自体 CAR-T细胞输入患儿体 内, 通过其特异性识别、 杀伤肿瘤的作用来达到清除患儿体内微小转移瘤体, 延 长晚期恶性实体瘤患儿生存期的目的。 该细胞在杀伤肿瘤的同时不会影响正常造 血细胞, 因此患者有良好的耐受性[2]。我科自 2015年5月至2016 年5月为7 例晚期恶性实体瘤患儿行自体 CAR-T细胞联合化疗治疗, 现将护理要点报告如 下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组病例选自2015年5月至2016年5月经临床检查及病理诊断确诊为晚期的恶 性实体瘤且符合CAR-T治疗适应证的7例患儿, 男4例, 女3例, 中位年龄为7 岁。其中神经母细胞瘤 5例, 伯基特淋巴瘤 1例, 原始神经外胚叶瘤 1例。 1.2 治疗方法 1.2.1 CAR-T 细胞采集 (与培养) 方法 采集时选用Cobe spectra 血细胞分离机, 选择儿童外周血淋巴细胞采集程序。 用0.9%氯化钠250 ml 常规初始化, 然后用 200 m L悬浮红细胞对采集管路进行 预冲运转, 使用枸橼酸钠抗凝, 枸橼酸钠与全血比例为 1:10, 将分离机管路与 静脉导管连接, 以 20 m L/min 的流速对患儿 2倍的体循环血量进行分离, 采集 时间2~3 小时, 采集量约 60~100 m L。随后将采集后的细胞置于 4~10℃恒温箱 中送实验室, 经37℃无菌环境下进行分离T 细胞, 通过慢病毒转染使 T细胞表 达相应CAR, 培养扩增, 最终提取CAR-T细胞悬液 10~15 m L。 1.2.2 化疗预处理 为了促进CAR-T细胞植入后在体内能较长时间存活, 同时起到降低肿瘤负荷的 作用, 在 CAR-T细胞输注前需进行化疗预处理。 预处理方法为输入 CAR-T细胞前 连续3 天静脉输入环磷酰胺 (250 mg/m) 和氟达拉滨 (25 mg/m) 。并在停止预 处理用药2天后输注 CAR-T细胞。 1.2.3 CAR-T 细胞输回输方法 预处理结束后2天, 评估患儿全身状况, 将培养提取后的CAR-T细胞悬液10~15 m L于静脉内缓慢输入, 速度控制在15~20 gtt/min。 1.3 治疗效果 本组7例患儿均顺利完成CAR-T细胞的采集与回输, 4例达到完全缓解 (CR) [4], 其中神经母细胞瘤 3例, 原始神经外胚叶瘤 1例;3例治疗后病情进展, 其中神 经母细胞瘤2例, 伯基特淋巴瘤 1例。 2 护理 2.1 细胞采集的护理 采集细胞前充分评估患儿病情及配合程度, 化验血常规及肝肾功能, 如 (ALT>50 U/L, AST>40 U/L) 或 PLT<7.0×10/L 应暂缓采集。本组5 例患儿由于 前期化疗需要置有中心静脉导管, 因此由该导管进行采集。 另 2例治疗后复发患 儿因肘部外周血管粗直, 因此未需置入中心静脉。 采集日晨指导患儿进食清淡饮 食, 忌高脂油腻食物, 并遵医嘱口服50%葡萄糖 40 m L、10%葡萄糖酸钙 10 m L。采集全程中允许一名家长陪伴患儿, 并给予患儿播放喜欢的音乐、 动画片或讲故 事、 抚摸患儿等, 以确保患儿情绪稳定, 以免患儿哭闹造成中心静脉压力增高而 致导管阻塞, 采集不畅。7例患儿均在良好情绪中完成采集。本组 7 例患儿在采 集全程应用心电监护监测患儿生命体征, 观察患儿未出现口周发麻、恶心、腹部 不适、面色苍白、心率下降等枸橼酸钠中毒症状。妥善固定静脉管路, 保持采集 通畅, 防止打折、扭曲、受压, 确保采集顺利进行。采集结束后用 0.9%氯化钠 冲洗管路, 留置中心静脉导管患儿按操作规程冲封导管, 外周穿刺患儿拔除穿 刺针后按压穿刺点 5~10 min, 观察穿刺点均无渗血。 2.2 细胞回输的护理 2.2.1 细胞回输前的准备 细胞回输前保持病室整洁安静, 室温调至22~24℃, 允许一位家长陪同患儿。 CAR-T 细胞回输前 30 分钟, 测量体温, 同时给予苯海拉明 10~20 mg 肌内注射, 消炎痛栓30~100 mg 纳肛。 2.2.2 细胞回输中的观察 先输入0.9%氯化钠约 50 m L确定静脉通畅后, 将复温30分钟后的 CAR-T细胞 悬液约10~15m L经注射器缓慢自墨菲氏管中注入。输入过程不可应用输液泵控 制速度, 因为临床使用的输液泵是利用指间蠕动泵有规律的挤压[5]来控制输液 速度, 这种挤压会破坏 CAR-T细胞, 因此应依靠调节水止将滴速控制在 15~20 gtt/min, 输注时间约 15分钟。然后再用0.9%氯化钠将墨菲氏管及其以下管路 冲净, 以使 CAR-T细胞完全输入, 此期间维持原滴速, 约15 min后将滴速调节 至40 gtt/min, 至剩余液体输毕。输入过程中应保持静脉管路通畅, 避免管路 打折、受压、扭曲而影响输入速度。全程密切监测患儿的血氧饱和度、血压、心 率、呼吸变化, 注意观察患儿出现的伴随症状, 如皮肤瘙痒、憋气等症状。 2.2.3 细胞回输后的评价 输入结束后仍需密切观察患儿的生命体征4小时, 同时监测体温变化, 每日测4 次体温, 体温正常后 3日, 改为每日监测2 次体温, 直至出院。7例患儿回输 CAR-T 细胞后 72小时内均未出现发热、憋气、皮肤瘙痒、烦躁、呼吸困难等症 状。 2.3 并发症的观察与护理 2.3.1 细胞因子释放综合征 (CRS) 是CAR-T细胞治疗常见且致死性的并发症[6]。主要表现为高热、低血压、皮疹 等, 严重者引发器官衰竭[7]。临床好发于输注后第 4~15天。护士告知患儿家属 可能出现的症状和可能出现的时间。 本组 5例患儿于输入后第 4~5天出现不同程 度的发热, 体温波动在 37.5~39.5℃。 持续时间约 7~14天。 鼓励患儿多饮水, 每 次100~200 m L, 行温水浴以促进散热;体温高于 38.5℃时遵嘱应用退热药物, 如泰诺林 (含对乙酰氨基酚成分) 等, 禁用地塞米松激素类药物, 并适当给予 温水浴、冰袋冷敷等物理降温方法。实施物理降温每次不超过 30分钟, 并注意 观察患儿受冷处皮肤颜色, 以免冻伤。 本组 1例患儿年龄为1岁6月, 于回输后 第4天出现发热症状, 体温最高达39.5℃, 在给予口服退热药物后, 并及时辅 助头部物理降温, 于服药后 30 min, 1 h, 2 h 分别复测体温。该患儿体温逐渐 下降至正常, 期间未发生高热惊厥。 其余 4例高热患儿在口服退热药物后能有效 控制体温。5例患儿于发热后 7~14天体温恢复正常。 2.3.2 与化疗相关的并发症 2.3.2. 1 胃肠道反应的护理 由于CAR-T治疗前应用化疗预处理, 患儿出现不同程度胃肠道反应。 本组 2例患 儿于化疗第2~3天出现恶心症状, 协助患儿漱口, 保持口腔清洁, 增加舒适感。 指导家属给予患儿清淡饮食, 少食多餐, 两餐之间可增加水果、话梅糖、口香糖 等, 减轻患儿不适感。 2.3.2. 2 骨髓抑制 骨髓抑制常发生在化疗后 7~10 天。本组2例患儿于化疗后的 7~9天查白细胞降 至 (2.6~3.04) ×10/L, 遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子75 ug皮下注射QD, 于 化疗后第12~17天白细胞数值逐渐恢复正常。 另 1例患儿于化疗后8 天查白细胞 降至1.57×10/L, 遵嘱给予粒细胞集落刺激因子100 ug皮下注射QD, 于化疗后 第22天白细胞数值逐渐恢复正常。 2.4 心理护理 患儿对治疗过程中的痛苦会产生恐惧、 焦虑情绪, 表现出易激惹、 哭闹、 任性等。 为了减轻患儿的心理压力, 营造轻松快乐的治疗环境, 护理人员以符合患儿特 点的语言和患儿交流, 对于学步期患儿进行肢体安抚、 游戏互动等, 增进患儿对 护理人员的信任, 减轻对医务人员的恐惧, 增加患儿的配合度。 对于学龄期患儿 鼓励互相交流治疗经验, 减轻患儿对于治疗的焦虑与恐惧。 与患儿家属进行交流, 疏导不良情绪, 也是协助患儿完成整体治疗的重要环节。 经过患儿父母的沟通和 健康教育, 使家属能够对 CAR-T治疗有正确的理解和认识, 及时疏导不良情绪, 保持良好的心态, 减轻了对疾病治疗的焦虑。7例患儿均顺利完成治疗, 未出现 患儿拒绝治疗。 2.5 出院指导 化疗联合CAR-T治疗后, 患儿每周复查血常规 2次直至血常规正常。 患儿居家期 间于CAR-T细胞输入后第 7天, 14天, 21天, 30天 (以后每个月, 连续监测3 个月) 抽取血标本, 监测肿瘤标志物。定期进行骨髓及影像学检查, 以判断 CAR-T 细胞在体内的水平。患儿居家期间出现现畏寒、发热、皮疹、低血压等症 状及时返院予以对症处理。居家期间用药时注意不使用激素类药物, 至血液中 CAR-T 细胞完全消失。患儿待血常规正常 6个月后均可接种疫苗。指导家属居家期间合理安排饮食起居, 避免受凉、感冒、剧烈活动, 适当进行户外锻炼, 增强 机体免疫力。 3 小结 CAR-T 细胞治疗能够使恶性肿瘤患者病情得到有效控制, 提高其生活质量, 且 相对安全、不良反应小。对于这种全新的治疗方法, 如何正确规范护理对于疗效 至关重要。护理人员应充分评估患儿病情、配合程度及血管情况, 保证细胞顺利 采集。细胞回输过程中保持输入管路通畅及适宜的输液速度, 确保输入 CAR-T 细胞悬液剂量的准确, 严密监测生命体征, 密切观察患儿出现的伴随症状。 细胞 回输后严密观察不良反应, 积极处理并发症, 做好患儿及家属的心理护理, 保 证治疗顺利进行。 参考文献 [1]田清华, 田清.儿童肿瘤护理探讨[J].中外健康文摘, 2013, 10 (15) :311. [2]应巧红, 钱慧芳.CART技术治疗血液恶性肿瘤研究进展[J].现代医药卫生, 2015, 31 (21) :3256. [3]丁亚光, 赵文, 吴心怡, 等.神经母细胞瘤患儿接受嵌合抗原受体修饰 T细 胞回输后不良反应的护理[J].中华护理杂志, 2017, 52 (3) :307-310. [4]魏婵娟, 赵强, 闫杰, 等.NB09 方案治疗高危和极高危神经母细胞瘤近期疗 效观察[J].天津医药, 2015, 43 (2) :189-192. [5]何敏.LP-2000型输液泵结构原理及常见故障维修[J].医疗卫生装备, 2016, 37 (7) :160-161. [6]赵玲娣, 高全立.CAR-T细胞在肿瘤治疗中的研究进展[J].中国肿瘤临床, 2015, 42 (3) :190-194. [7]Gnlpp SA, Kalos M, Barrett D, et a1.Chimeric antigen receptor-modified T cells for acute lymphoid leukemia[J].N Engl J Med, 2013, 368 (16) :1509—1518.
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