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56例老年性上睑下垂退行性改变临床分析.doc

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56例老年性上睑下垂退行性改变临床分析.doc
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56例老年性上睑下垂退行性改变临床分 析 黄鑫宇 杜园园 吉林大学第二医院 上海市美莱医疗美容医院 老年性上睑下垂为常见的退行性疾病, 表现为渐进性的眼睑下垂, 遮挡视线, 而且影响外观, 对患者的工作及生活都带来不利影响。 过去易将该病诊断为单纯 性上睑皮肤松弛而未得到重视。 近年来随着生活水平和质量的提高, 因该病就诊 的老年患者逐渐增多, 但临床表现为上眼睑下垂的疾病较多, 治疗方法各异, 因此加强对疾病的认识尤为重要。 老年性上睑下垂为腱膜性的, 随着年龄的增长, 提上睑肌腱膜具有断裂或裂开形成裂孔的可能性, 手术是目前治疗该疾病的有 效手段。 我们对2013 年10月至2016年10月就诊于我科的老年性上睑下垂患者 进行手术, 现将结果报道如下。 1 临床资料 本组56 例, 女38例, 男18例, 年龄60-78 岁, 21例为单眼, 35例为双眼。上 睑下垂量为2-5mm, 提上睑肌肌力有7例为 5-7mm, 其余均≥8mm, Bell (+) 。 所有患者青年时期均无上睑下垂, 无眼部外伤及手术史, 排除单纯眼睑皮肤松 弛, 排除重症肌无力等。 所有手术患者进行术前常规检查, 对于高血压病、 糖尿病等慢性疾病患者积极治 疗原发病, 待病情稳定后再进行手术。 术前 1周停用抗血小板聚集的药物, 防止 术后出血。 术眼上睑划线, 按上睑皮肤松弛的比例设计去除皮肤的量。用 2%利多卡因 (含 1/10000盐酸肾上腺素) 分别行皮肤及结膜面局部浸润麻醉。沿设计的重睑线全 层切开眼睑皮肤, 分离眼轮匝肌并暴露睑板全长。 根据患者提上睑肌腱膜情况选 择不同的手术方法: (1) 术中见提上睑肌腱膜松弛, 无断裂或缺损, 沿睑板上 缘平行剪断提上睑肌腱膜和Müller′s肌, 于Müller′s肌与结膜之间向上分离 至适当位置, 将提上睑肌-Müller′s肌复合体固定于相应位置的睑板上, 并剪 除多余的提上睑肌-Müller′s肌复合体组织; (2) 术中见提上睑肌腱膜有裂孔 或或缺损, 直接将裂孔或断裂处缝合于睑板; (3) 术中见提上睑肌腱膜断裂、提 上睑肌后缩, 将提上睑肌下移并固定于睑板上。 所有患者均不打开眶隔, 不切断 提上睑肌内外角及节制韧带, 所有步骤均在充分止血、视野清晰的情况下进行。 考虑到老年人眼轮匝肌功能减弱, 闭眼功能欠佳, 为避免术后眼睑闭合不全, 术中做到略欠矫的状态。缝合皮肤切口, 形成重睑。术毕术眼结膜囊内涂抗生素眼膏, 必要时下睑吊线使眼睑闭合, 术眼绷带加压包扎 24h, 一周后拆除眼睑 缝线。 对所有手术患者术后进行 3个月至3年的复诊及观察随访, 56例患者上睑下垂 基本矫正, 双眼高度基本对称, 重睑弧度良好, 无眼睑内、 外翻, 睑裂闭合良好, 无暴露性角膜炎发生。 2 讨论 随着年龄的增长, 人体各个结构及机能都会发生退行性的改变, 当提上睑肌腱 膜出现薄弱、缺损或断裂时便会发生上睑下垂。此外, 松弛的眼睑皮肤和眶隔等 会导致眼睑的负重增加[1], 也会加重腱膜的损伤。临床上, 老年性上睑下垂易 与上睑皮肤松弛、 动眼神经麻痹、 重症肌无力等疾病混淆, 尤其是上睑皮肤松弛, 一旦诊断错误, 导致手术方式选择有误, 使得手术效果不甚理想。 因此进行详细 的术前检查与诊断尤为重要。 人类眼部皮肤较薄且敏感, 是人体所有器官中最易衰老的, 临床表现为: (1) 眼睑皮肤弹性降低, 皱纹增加, 提拉后恢复缓慢; (2) 受重力作用眼睑皮肤下 坠, 形成“三角眼”, 严重者遮挡视力; (3) 部分重度患者松弛的上睑缘向下 压迫睫毛形成倒睫; (4) 部分患者伴发眶隔松弛, 眶隔脂肪膨出, 上眼睑凹陷; (5) 伴发眉部下垂。 单纯上睑皮肤松弛极易被误诊为老年性上睑下垂而行相关手 术治疗。 然而此类患者的提上睑肌肌力一般正常, 结构也没有破坏, 与老年性上 睑下垂有着本质的区别。 动眼神经支配提上睑肌使睑裂开大, 当动眼神经麻痹时患者可表现为上睑下垂。 但动眼神经麻痹的患者多有很明确的外伤、 手术或颅内疾病等病史, 且多为单侧 发病, 除有患眼上睑下垂外, 患者多伴有眼外肌麻痹、复视、眼球运动障碍或瞳 孔大小的改变, 易于诊断。 重症肌无力为累及神经-肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体的自身免疫性疾病, 为全身性疾病, 起病隐匿, 呈慢性发展。 患者多首先出现上睑下垂, 其他眼肌也 可累及。 多为双侧发病, 但也有患者为双眼交替出现下垂的症状。 详细询问病史, 患者多有晨轻暮重的症状, 药理学检查新斯的明试验阳性, 以此可与老年性上 睑下垂行鉴别诊断。 近年来随着人们对生活质量要求的提高, 越来越多的老年患者就诊要求行改善 治疗。 但与年轻人相比, 老年患者对美容效果要求不高, 很多患者及家属不能接 受术前术后有太大变化, 而仅以改善眼睑功能及提高生活质量为主。 这就要求我 们术前能与患者及家属充分沟通, 以期在术后结果上得到理解与认同。 老年性上 睑下垂患者提上睑肌腱膜脂肪变性、胶原纤维分裂[2,3], 但提上睑肌肌力一般 正常[4]。即使表现为重度上睑下垂, 提上睑肌肌力仍较好。我们在术中也发现 患者的提上睑肌腱膜变长、变薄、松弛, 有的患者出现了裂孔, 还有的患者睑板 光滑, 提上睑肌腱膜部分或全部从睑板上断裂。 因此术中我们根据患者提上睑肌 腱膜的不同情况, 选择不同的手术方法, 术后结果较理想[5]。此外, 在术前检查时我们发现, 大部分的老年性上睑下垂患者上睑区凹陷, 上睑变薄, 这与提 上睑肌腱膜损伤后, 提上睑肌牵拉眶隔脂肪向眶深部后退有关[6]。术中向下牵 拉提上睑肌腱膜并固定于睑板后, 眶隔脂肪随之下移, 上睑区的凹陷也得以矫 正。 由于随着年龄的增长眼睑皮肤也发生改变, 细胞脱水, 皮肤变薄, 弹性降低, 切口愈合能力减退, 这就导致老年人术后眼睑肿胀严重、 恢复较慢, 因此如何减 轻术中的损伤程度、缩短术后恢复时间为术式选择的关键[7]。由于老年人与年 轻人相比眶隔脂肪含量减少, 因此根据患者自身情况, 术中尽量不打开眶隔、 不 去除脂肪, 既能减少组织的损伤, 又能保证上眼睑的饱满程度;因老年性上睑下 垂的损伤部位在提上睑肌腱膜, 术中不打开提上睑肌内外角, 仅根据提上睑肌 腱膜的损伤程度选择不同术式, 在减少组织损伤的同时也缩短了手术的时间。 综上所述, 对于老年性上睑下垂患者术前要仔细进行全身检查, 排除不适宜进 行手术治疗的系统性疾病, 排除上睑皮肤松弛、动眼神经麻痹、重症肌无力等表 现为上眼睑下垂的其他疾病。 根据不同患者提上睑肌腱膜的情况, 选择不同的手 术方式, 减少术中损伤及手术时间, 以达到更好的手术效果。 参考文献 [1]梅建忠, 刘晓娟, 黄伟.个性化腱膜修复术治疗老年性上睑下垂临床观察[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志, 2012, 12 (6) :394. [2]曾敏智, 沙翔垠, 胡欣, 邢悦.老年性上睑下垂合并上睑松弛的手术治疗[J]. 中华眼外伤职业眼病杂志, 2017, 39 (5) :375. [3]庞润晖, 白萍, 苗杰, 等.老年性上睑下垂提上睑肌腱膜的病理学观察[J]. 眼科新进展, 2015, 35 (1) :42. [4]Malhotra R, Salam A.Outcomes of adult aponeurotic ptosis repair under general anaesthesia by aposterior approach white-line levator advancement[J].Orbit, 2012, 31 (1) :7. [5]庞润晖, 张宏斌, 李妍, 等.老年性上睑下垂退行性改变个性化治疗临床分 析[J].中国实用眼科杂志, 2015, 33 (11) :1306. [6]马晓萍, 袁非.腱膜修复术治疗老年性上睑下垂[J].中国临床医学, 2008, 15 (2) :232. [7]欧阳雪, 彭维海, 张舵.上睑皮肤松弛矫正术治疗老年性上睑下垂 33例[J]. 中国老年学杂志, 201232 (7) :1515.
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