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58例艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病病人临床特征分析.doc

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58例艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病病人 临床特征分析 陈媛媛 刘旭辉 侯明杰 原海珍 王章云 王延丽 辛 宁波 赵清霞 郑州市第六人民医院感染一科 摘 要: 目的 分析艾滋病 (AIDS) 合并马尔尼菲青霉菌病病人的临床特征。方法采用回 顾性分析方法, 对 2014年1月至2016年12 月出院的58例AIDS合并马尔尼菲 青霉菌病病人的临床表现、辅助检查和实验室资料进行分析。结果 58例病人中 发热占94.8%, 咳嗽占 70.7%, 特征性皮疹占 46.6%, 腹痛占39.7%, 脾大占 55.2%, 腹腔淋巴结肿大占 51.7%, 贫血占81.0%。CD4 + T淋巴细胞 (简称CD4细 胞) 计数中位数为 10个/μL, 3个月的 12例 (20.7%) 。 2.2 临床表现 58例病人中, 发热 55例 (94.8%) , 平均体温 (39.17±0.88) ℃ (36.5℃~41℃) 。咳嗽 41例 (70.7%) , 脐凹样疱疹 27例 (46.6%) , 腹痛23 例 (39.7%) , 胸闷19例 (32.8%) , 腹泻11例 (19.0%) , 头痛10例 (17.2%) , 消化道出血 (呕血、便血或黑便) 10 例 (17.2%) , 意识障碍5例 (8.6%) , 抽 搐3例 (5.2%) 。 2.3 胸部 CT 和腹部彩超结果 见表1。 2.4 化验结果 56例病人的 CD4T淋巴细胞 (简称CD4细胞) 计数中位数10个/μL (1~174 个 /μL) , 其中100 个/μL 的3例 (5.4%) 。 真菌培养出马尔尼菲青霉菌:血培养阳性47 例 (81.0%) , 痰培养阳性 8例, 皮 疹疱液培养阳性5例, 支气管灌洗液培养阳性3例, 口腔拭子培养阳性3例, 胸水培养阳性2例, 肺活检组织培养阳性 1例, 溃烂组织分泌物培养阳性 1例。 淋 巴结活检病理诊断 1例, 其他组织和体液培养及病理阳性占 19.0%。 血浆 (1-3) -β-D葡聚糖试验[ (1-3) -β-D glucan test, G试验]阳性占 72.0% (36/50) , 血清半乳甘露聚糖抗原 (Galactomannan, GM) 试验阳性占 91.7% (44/48) 。 其他化验结果见表 2。 表1 AIDS 合并马尔尼菲青霉菌病病人胸部 CT及腹部彩超结果 下载原表 58例病人中, 贫血占 81.0% (47例) , 中度以上贫血占 56.9% (33例) ;血小板 下降占55.2% (32例) , 其中PLT<50×10/L 的占36.2% (21例) ;大便潜血阳性 占37.9% (22 例) 。 2.5 治疗 58例病人, 应用两性霉素B两周序贯伊曲康唑10周, 之后伊曲康唑进行二级预 防46例 (79.3%) ;两性霉素B+伏立康唑+伊曲康唑+卡泊芬净1例 (1.7%) , 两 性霉素B+伏立康唑+卡泊芬净4 例 (6.9%) , 单用两性霉素B 4例 (6.9%) , 另 外3例 (5.2%) 病人在明确诊断 (血培养阳性结果回报) 前因病情恶化自动出 院, 未进行抗真菌治疗。 2.6 结局 58例病人中病情稳定好转出院 49例 (84.5%) , 病情恶化自动出院 9例 (15.5%) 。 3 讨论 PSM常发生于艾滋病晚期的病人中, 董文逸等[2]的研究提示, 马尔尼菲青霉菌 病感染率CD4细胞<50 个/μL的病人大于CD4 细胞≥50个/μL的病人。所以对 于AIDS 病人, CD4 细胞<50个/μL的, 有我国南方及东南亚旅居史的, 要警惕 罹患马尔尼菲青霉菌病的可能。 PM主要侵犯单核吞噬细胞系统, 导致多系统损害而出现相应临床症状。免疫功 能缺陷者感染PM易发生 PM广泛播散和大量繁殖。临床上可表现为发热、咳嗽、 消瘦、皮疹、淋巴结和肝、脾肿大等[3], 与本组病人临床表现的特征相似。张 云桂等[4]研究的AIDS 合并马尔尼菲青霉菌病病人腹部超声、 胸部影像学主要表 现与本组结果相近。临床表现及影像学特征印证了 AIDS并PSM呈全身播散的特 点。 PSM诊断主要依靠病原学培养和组织病理学[5]。李凌华等[6]报道PM 骨髓培养 与血培养差异无统计学意义。 莫让辉等[7]的研究提示, 骨髓培养的 PM阳性率高 于血液培养。 所以在血培养阴性的高度怀疑马尔尼菲青霉菌病的病人可行骨髓培 养来确诊。本组中个别患者同时从痰液、胸水、疱疹液中培养出 PM, 故取不同 的体液进行培养可以提高确诊率。在覃川等[8]的研究中表明, 淋巴结病理诊断 PM时间明显短于血培养时间, 淋巴结活检可以早期诊断AIDS合并马尔尼菲青霉 菌病。 表2 AIDS 合并马尔尼菲青霉菌病病人部分化验结果 下载原表 广西胡家光等[9]的研究艾滋病合并PSM病人中G试验阳性率, 广东何凯茵等[10] 的研究艾滋病合并 PSM病人中GM试验阳性率, 与本组病人结果相近。由于G试 验和GM 试验耗时短, AIDS合并PSM病人血清 G、GM试验阳性, 对PSM 的早期诊 断有一定价值[9-11]。 腺苷脱氨酶 (adenosine deaminase, ADA) 的同工酶ADA2主要存在于单核巨噬 细胞内, PM 主要侵犯单核巨噬细胞系统。当单核巨噬细胞被大量破坏后, 血清 中ADA 升高。周国强等[12]的研究提示:当 ADA诊断切值为23.50mg/L 时, 诊断 PSM的敏感性和特异性均较高, 提示诊断价值较高。 对于艾滋病合并PSM 的治疗, 应用两性霉素 B联合伊曲康唑的标准治疗效果好。 聂静敏等[13]研究伏立康唑治疗 AIDS合并 PSM多器官损害病人具有较好的疗效 和安全性, 并能改善病人一般情况, 为进一步使用两性霉素B根除PM创造机会。 对于恶化的患者大部分是由于病程较长, 到我院确诊 PM感染时已经到了疾病末 期, 即使应用了抗真菌药物也无法达到满意的疗效, 所以要取得好的疗效, 早 期诊断是关键。 参考文献 [1]Samson RA, Yilmaz N, Houbraken J, et al.Phylogeny and nomenclature of the genus Talaromyces and taxa accommodated in Penicillium subgenus Biverticillium[J].Stud Mycol, 2011, 70 (1) :159-183. [2]董文逸, 谢志满, 吴念宁, 等.艾滋病机会性感染在不同 CD4+T淋巴细胞水 平的感染率分析[J].中国热带医学, 2015, 15 (7) :585-604. [3]欧汝志, 卢祥婵, 李伟新, 等.艾滋病合并马尔尼菲青霉菌感染研究进展[J]. 中国热带医学, 2010, 10 (8) :1027-1028. [4]张云桂, 赵月娟, 李玉叶, 等.226例艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病患者的 影像学特征[J].皮肤病与性病, 2016, 38 (2) :91-94. [5]杨凌婧, 范红.艾滋病马尔尼菲青霉菌感染研究进展[J].实用医院临床杂志, 2015, 12 (5) :245-247. [6]李凌华, 唐小平, 蔡卫平.101 例艾滋病合并马尔尼菲青霉病的临床研究[J]. 中国艾滋病性病, 2008, 14 (1) :12-14. [7]莫让辉, 李论, 陆鹏, 等.骨髓培养在艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病诊疗中 的价值[J].临床荟萃, 2014, 29 (8) :920-922. [8]覃川, 温小凤, 陈远健, 等.淋巴结活检在早期诊断艾滋病合并马尔尼菲青 霉菌病中的价值[J].广西医学, 2017, 39 (1) :105-106. [9]胡家光, 蒋忠胜, 温小凤, 等.血浆 (1-3) -β-D葡聚糖检测诊断艾滋病患 者合并播散性马尔尼菲青霉菌病的临床价值[J].中华医院感染学杂志, 2015, 25 (22) :5128-5141. [10]Huang YT, Hung CC, Liao CH, et al.Detection of circulating galactom annan in serum samples for diagnosis of Penicillium marneffei infection and cryptococcosis among patients infected with human immunodeficiency virus[J].J Clin Microbiol, 2007, 45 (9) :2858-2862. [11]何凯茵, 冯理智, 梁志伟, 等.血清半乳甘露聚糖试验在诊断艾滋病合并马 尔尼菲青霉菌病中的价值探讨[J].广州医科大学学报, 2016, 44 (3) :22-24. [12]周国强, 王敏, 肖钢.血清腺苷脱氨酶对马尔尼菲青霉菌病的诊断价值[J]. 中国艾滋病性病, 2015, 21 (8) :720-722. [13]聂静敏, 李凌华, 肖赛银, 等.伏立康唑治疗 AIDS合并马尔尼菲青霉菌病 的疗效与安全性[J].中国艾滋病性病, 2015, 21 (7) :611-614.
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