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148例肺包虫病患者的流行特点及手术治疗效果分析.doc

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148例肺包虫病患者的流行特点及手术 治疗效果分析 达娃琼达 日喀则市人民医院胸泌尿科 摘 要: 目的 分析肺包虫病患者的流行特点及手术治疗效果。方法 选取2014 年7月至 2016年 5月我院收治的日喀则市肺包虫病患者 148例为研究对象, 搜集其临床 资料, 比较该病在不同性别、年龄、动物接触史患者中发病率, 分析肺包虫病临 床表现、发病部位及影像学特征, 并采用随机数表法分为观察组和对照组各 74 例, 观察组实施开胸下肺包虫病内囊摘除术, 对照组行开胸下肺包虫病全切除 术, 比较两组围术期指标及手术前后血浆辅助性 T细胞亚群9 (Th9) 、白介素 -9 (IL-9) 水平, 记录术后并发症及复发情况。结果日喀则市肺包虫病在 20-50 岁年龄中发病率71.62%最高, 不同性别患者发病率相近, 且均有牛、羊、马等 动物密切接触史;肺包虫病主要表现为胸痛、咳嗽、咯血、消瘦、咳水样液或粉 皮样物, 发病率右肺 52.70%高于左肺47.30%、 下叶52.03%高于上叶 47.97%, 且 有典型影像学征象;观察组手术时间 (89.45±12.37) min、术后拔管时间 (6.63±1.17) d、住院时间 (9.30±1.56) d 较对照组短, 术中出血量 (135.46±22.17) m L 低于对照组 (P0.05) 。 结论日喀则市肺包虫病发病与患者年龄、动物密切接触史有关, 主要表现为胸 痛、消瘦、咳嗽症状, 且发病率右肺高于左肺、下叶高于上叶, 采用开胸下肺包 虫病内囊摘除术治疗预后较开胸下肺包虫病全切除术好, 不会明显增加术后并 发症与复发率, 值得在临床推广应用。 关键词: 日喀则市; 肺包虫病; 流行特点; 手术疗效; 基金:基金项目:西藏自治区卫生厅 (No 2013XZ3245) Epidemic characteristics and operative effect of pulmonary hydatid disease in 148 cases DAWA Qiong-da Department of Urology, Shigatse People's Hospital; Abstract: Objective To analyze the epidemic characteristics and operative effect of pulmonary hydatid disease. Methods A total of 148 patients with pulmonary hydatid disease in Shigatse who were admitted to our hospital during July 2014-May 2016 were enrolled in the study. The clinical data were collected. The incidence of the disease was compared between patients of different gender, age and patients with and without animal contact history. The clinical manifestations, invasion sites and imaging features of pulmonary hydatid disease were analyzed. The patients were randomly divided into the observation group and the control group, 74 cases in each group. The observation group were treated with thoracotomy and pulmonary hydatid enucleation, while the control group were treated with thoracotomy and total removal of pulmonary hydatid. The perioperative indexes, levels of plasma helper T cell subsets ( Th9 9) and interleukin-9 ( IL-9) were compared between the two groups. The postoperative complications and recurrence were recorded. Results The incidence of pulmonary hydatid disease in Shigatse was the highest in people aging 20-50 years old ( 71. 62%) . The incidence were similar in patients of different gender, and all subjects had animal contact history. The imaging findings of the disease were typical, and the incidence was higher in right lung than left lung ( 52. 70% vs 47. 30%) , and higher in lower lobe than upper lobe ( 52. 03% vs 47. 97%) . The operation time, postoperative extubation time and hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group, and the intraoperative blood loss was less in the observation group than in the control group ( P 0. 05) . Conclusion The incidence of pulmonary hydatid disease in Shigatse is related to age and close contact history with animals. The incidence is higher in right lung than left lung, and higher in lower lobe than the upper lobe. The prognosis of patients undergoing thoracotomy and pulmonary hydatid enucleation is better than that of patients undergoing thoracotomy and total removal of pulmonary hydatid. The former will significantly increase the incidence of postoperative complications and recurrence rate. Keyword: Shigatse; pulmonary hydatid disease; epidemic characteristics; operative effect; 包虫病又称棘球蚴病, 主要由细粒棘球绦虫的幼虫感染人体所致, 在中国新疆、 西藏、甘肃、宁夏、陕西、青海、蒙古等较多发, 该病可累及任何器官, 尤其是 肝脏、肺等[1-2]。日喀则市位于青藏高原西南部, 肺包虫病发病率较高, 患者 大多居住偏远、交通不便的畜牧区, 自觉症状差, 入院就诊时症状严重[3]。目 前临床治疗肺部包虫病主要依靠外科手术, 其中开胸下肺包虫病全切除术与肺 包虫病内囊摘除术相比, 可将包虫囊肿及其周围正常肺组织一起切除, 效果较 好, 但该术需进行全面术前评估, 严格掌握适应症[4]。本文选取我院收治的日 喀则市148例肺包虫病患者为研究对象, 分析该病流行特点及手术治疗效果, 现报告如下。 资料与方法 一、一般资料 选取2014年7月至2016年5月我院收治的日喀则市148例肺包虫病患者为研究 对象, 均符合 《胸部包虫病诊疗技术规范专家共识》 [5]中肺包虫病诊断标准, 纳 入标准: (1) 临床表现为胸痛、咳嗽、咯血、消瘦、咳水样液或粉皮样物等症状; (2) 通过胸部 X线、胸部 CT及实验室检查诊断, 单肺单发肺包虫, 病变靠近肺 表面, 结合接触史、临床表现等综合确诊; (3) 包虫标本全部经10%中性福尔马 林液固定、常规取材及石蜡包埋切片, 以HE 染色后, 通过病理图文分析诊断, 并由2 名正高职称病理医师对存档病理切片进行复查、核实和最终确定诊断;病 历资料完整且随访不少于半年者。排除标准: (1) 合并严重心、肝、肾等重要脏 器功能不全者, 如肺炎、肺不张及心功能衰竭者; (2) 无法耐受本研究实施的包 虫摘除术; (3) 双肺多发肺包虫及既往肺包虫术治疗后复发者; (4) 包虫内囊直 径在6cm 以上或病例资料记录不完整者。 采用随机数表法分为观察组和对照组各 74例, 观察组中男39例, 女35例;年龄10-66岁, 平均 (38.29±1.07) 岁;包 虫囊肿直径3-6cm, 平均 (4.31±0.15) cm, 对照组中男42例, 女 32例;年龄 11-65 岁, 平均 (38.30±1.05) 岁;包虫囊肿直径 2-6cm, 平均 (4.30±0.16) cm, 两组一般资料比较无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。 二、方法 1基础资料调查分析:搜集患者临床资料, 包括性别、年龄及是否有牛、羊、马、 狗等动物密切接触史, 观察患者临床症状, 并记录其影像学特征, X 线主要观察 包虫囊肿形状、周围病变特征, CT主要观察包虫囊肿生长速度、方式及周围肺 组织关系等, MRI主要记录包虫囊壁、宿主局部细胞反应、破裂包虫囊肿及包虫 与支气管等的关系。 2治疗方法:观察组实施开胸肺包虫摘除手术:全麻后双腔气管插管下单肺通气, 取健侧卧位, 根据胸部 X线及CT结果确定包虫囊肿大小及肺叶分布位置, 做好 体表定位标记;开始手术, 进胸后保持健侧单肺通气, 探查到囊肿位置后, 以 10%高渗盐水纱垫将包虫囊肿周围充分保护, 盐水纱布呈“围堤状”, 若包虫囊 肿内压力高, 可用三通针经肺表面灰白色区域最高点穿刺减压, 注意勿使囊液 进入胸腔, 后于囊肿内注入10%高渗盐水, 注满整个囊腔, 浸泡5-10min后完整 摘除包虫内囊, 取出时检查有无囊壁漏气, 若漏气则充分吸出囊腔内积液后剪 除多余灰白色囊腔壁, 封闭支气管瘘, 使残腔形状成碗状, 利于引流, 术毕以 大量无菌盐水冲洗胸腔减少感染, 并放置引流管。 对照组实施开胸下肺包虫病全 切除术:采用全麻方式, 气管插管后, 单肺通气, 患者取健侧卧位, 包虫囊肿大 小及肺叶分布位置标记同对照组, 进胸有保持健侧单肺通气, 探查探查囊肿位 置, 并以 10%高渗盐水纱布环绕在预穿刺区域周围, 盐水纱布呈“围堤状”, 用三通针头在病变灰白色区域最高点刺入囊内, 待内囊液抽吸干净后, 注入等 量10%高渗盐水, 留置 5-10min 后, 切除肺段、肺叶, 并使残腔形状成碗状利于 引流, 术毕以大量无菌盐水冲洗胸腔减少感染。 术后两组完善相关检查, 并给予 心电监测、抗生素、止痛、补液等对症支持治疗, 胸腔闭式引流管在引流量达 100m L左右时拔出, 术后口服阿苯达唑治疗, 定期复查胸片, 并通过电话、来 院复查等方式定期随访。 三、观察指标 (1) 肺包虫病流行特点分析:搜集患者临床资料, 比较该病在不同性别、年龄、 动物接触史患者中发病率; (2) 分析肺包虫病临床表现及影像学特征; (3) 比较 观察组、对照组的手术时间、术中出血量、术后拔管时间、住院时间等围术期指 标; (4) 两组手术前后血浆 Th9 及IL-9水平比较:手术前、手术后3 个月, 应用 流式细胞仪 (美国 Beckman公司, EpicsXL) 分析两组血浆Th9、IL-9水平; (5) 术后随访半年, 记录两组并发症及复发情况, 并发症主要观察支气管胸膜瘘、 肺 不张、脓胸、切口感染等, 复发标准参照上述诊断标准。 四、统计学方法 采用SPSS19.0 软件处理数据, 计数资料以%表示, 采取χ检验, 计量资料以 表示, 行t检验, P0.05) , 20-50岁人群 中肺包虫病发病率高于50岁人群, 148 例人群中均有动物密切接触史, 其中37.16%有牛接触史, 32.43%有羊接触史, 22.30%有马接触史, 8.11%有其他 动物接触史。 (见表 1) 。 表1 肺包虫病流行特点分析[n (%) ] 下载原表 二、肺包虫病临床表现、发病部位分析 148例肺包虫病患者主要表现为胸痛、咳嗽、咯血、消瘦、咳水样液或粉皮样物; 发病部位右肺高于左肺, 下叶高于上叶。 (见表2) 。 表2 148 例肺包虫病临床表现、发病部位分析 下载原表 三、肺包虫病发病患者影像学特征分析 影像特征:胸部X线显示病变部位呈圆形或类圆形, 边缘光滑整齐且阴影密度增 高, 大者呈分叶状, 周围肺纹理变形, 并见“水上浮莲征”、“镰刀征”、“水 落石出征”等, CT 可见囊肿均为低密度病灶, 边缘光滑, CT值接近水密度 (-3-20Hu) , 为圆形或类圆形, 大部分位于肺周围或肺表面, 部分囊壁钙化, 增强扫描时包虫不强化;MRI征象:囊壁厚度均匀一致, 在T2WI上呈低信号, 多 子囊型呈多房性, 见玫瑰花瓣状征象, 内囊外囊剥离破裂者可见飘带征、水蛇 征。 四、两组手术患者围术期指标比较 观察组手术时间、术后拔管时间、住院时间与对照组比较明显缩短, 观察组术中 出血量较对照组显著低, 差异比较均有统计学意义, P0.05) , 术后观察组血浆 Th9、 IL-9水平较对照组显著降低, 差异比较均有统计学意义, P0.05) ;观察组随访期间无复发病例, 对照组1 例在术后半 年复发, 两组复发率 0、1.35%比较无统计学意义 (χ=1.007, P=0.316>0.05) 。 讨论 包虫病又称棘球蚴病, 是细粒棘绦虫中绦期-棘球蚴寄生在哺乳动物脏器内所引 起的人兽共患寄生虫病, 呈世界性分布, 包虫病在我国主要分布于西北边缘牧 区, 尤其是新疆、 西藏等地区发病率较高, 而日喀则市作为西藏自治区下辖地级 市, 位于青藏高原西南部, 其肺包虫病发病率较少报道[6-8]。包虫病可累及全 身各脏器, 其中以肝脏最多见 (>65%) , 肺脏次之 (20%-25%) , 给患者工作、 生活造成较大影响, 对于肺包虫囊肿未破裂或病变小者, 仅通过临床症状难以 诊断, 因此分析肺包虫病患者流行特征对临床诊断具有重要意义[9-10]。 近年来 有研究显示新型辅助性 T细胞亚群Th9在包虫病中发挥重要作用, Th9 及其分泌 的细胞因子IL-9参与包虫病感染后宿主体内细胞免疫、体液免疫等一系列免疫 应答过程, 且有利于棘球蚴继续寄生在宿主体内, 因此Th9、 IL-9是评价患者预 后的又一新指标并可作为新治疗靶点[11]。 目前手术是治疗肺包虫病的主要手段, 手术目的是切除囊肿, 防止囊肿破裂或播散, 手术方式以开胸完整内囊摘除术 及开胸肺包虫病全切除术为主, 开胸完全摘除术要求高, 该法包虫囊肿无破裂 感染率低, 表浅且无囊液外溢, 但内囊壁极其薄弱且易撕裂, 因此技术要求高, 而肺包虫病全切除术将包裹囊肿及其周围正常肺组织一起切除, 效果较好, 但 需尽可能保留正常肺组织以利于肺功能恢复, 若未掌握严格适应症可能影响患 者肺组织功能[12-13]。 楚慧等[14]分析了668例包虫病临床病理学资料, 结果显示668例包虫病患者中 男女比例为1∶1.06, 该病在19-50岁年龄组中发病率居首位 (71.9%) , 且包 虫病发病与是否有羊、狗、牛等动物密切接触史、包虫种类密切相关。患者发病 后见上腹部不适、消瘦、消化不良、黄疸等症状, 而影像学表现也各异, 本研究 分析结果显示男性与女性患病率无显著差异, 20-50岁人群中肺包虫病发病率 71.62%高于50岁人群, 有不同动物接触史, 这与上述研究结果相似, 此外本研究结果也显示发病部位右肺高于左肺, 下叶高于上叶, 因而本地区肺 包虫病具有以下特点: (1) 发病年龄集中在 20-50岁; (2) 与牛、羊、马等动物 密切接触是该病发病的主要诱因; (3) 胸痛、咳嗽、咯血、消瘦、咳水样液或粉 皮样物症状可作为临床诊断肺包虫病的首发症状; (4) 右肺、下叶为肺包虫病常 见发病部位。 在疗效方面, 本研究对比了开胸完整内囊摘除术与开胸肺包虫病全 切除术治疗肺包虫病的疗效, 结果显示观察组手术时间、术后拔管时间、住院时 间与对照组比较明显缩短, 观察组术中出血量较对照组显著低, 两组并发症发 生率 (20.27%vs 21.62%) 、复发率 (0 vs1.35%) 比较无显著差异, 且观察组术 后血浆Th9、 IL-9水平较对照组显著降低, 因而在严格掌握手术适应症下, 开胸 完整内囊摘除术较开胸肺包虫病全切除术疗效好, 术中通过在全麻后双腔气管 插管下, 通过以10%高渗盐水纱垫将包虫囊肿周围充分保护, 使盐水纱布呈 “围堤状”并注满 10%高渗盐水, 进行肺包虫摘除, 避免因开胸肺包虫病全切除术中因内囊壁薄弱撕裂而影响肺功能, 同时明显缩短手术时间、住院时间、置 管时间, 减少术后出血量, 此外改善患者血浆 Th-9、IL-9水平, 保证机体在包 虫病感染后有足够的宿主体内细胞免疫、 体液免疫力, 且近期无复发病例, 并发 症少, 值得在临床推广应用。 综上所述, 日喀则市肺包虫病发病年龄集中在 20-50岁, 以胸痛、咳嗽、咯血、 消瘦等为首发症状, 且右肺、 下叶最常受累, 结合影像学检查可明确诊断, 同时 在明确手术适应症下, 开胸完整内囊摘除术, 近期疗效较开胸肺包虫病全切除 术好, 远期疗效需进一步研究。 参考文献 [1]张骅, 胡涛, 王勇, 等.肺棘球蚴病 1例报告[J].临床肺科杂志, 2010, 15 (6) :889. 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